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一个免费医疗国家的困局

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任何一种医疗制度,都在公平和效率之间努力平衡。

文 | 辛颖 夏雨欣

编 | 王小


                               
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图/pixabay

2023年8月11日早上七点,英国的初级医生将开启今年3月以来的第五轮罢工,英国医学会(BMA)表示,这场罢工计划持续四天,诉求是改善薪资待遇、工作条件。

英国国家医疗服务体系(NHS)联合会主席马修·泰勒对媒体表示,接连的医生罢工,所造成的成本可能高达十亿英镑。NHS承担着保障英国全民公费医疗保健的责任。

截至8月,已经有81万例预约和手术因为罢工行动而推迟,这个数字仍有可能继续增长。然而,加大财政投入,为医护人员涨薪,会让财政承担巨大的压力。

75年前,英国成为第一个实行“免费医疗”并由集体纳税支付费用的大国。为所有英国纳税人提供统一标准的医保,是英国政府最大的福利支出,NHS也成为其他许多以公平和成本控制为名,试图从医疗服务中剔除利润动机的系统的典范。

只是对如何摆脱现状,英国的改革者们始终没有达成统一。

持续增加的候诊者

在一位医疗政策研究者看来,各国的公立医院几乎都存在低效和患者等待的问题,只是程度不同。实践全民免费医疗的英国,一直面对效率偏低的问题。

2012年伦敦奥运会上,600名装扮成医护的演员走进运动场,向全世界展现炫目的“NHS”字样。多年来,政府主导型的“英国模式”一直被众多国家效仿学习,瑞典、俄罗斯、印度、巴西等国都建有免费医疗体系。

在全球32个高收入国家中,2021年英国NHS在世界医疗保健创新指数(World Index of HealthcareInnovation)中排名第十位,这项评比针对各国医疗服务质量、自由选择和获得新疗法的机会、科学技术、财政可持续性四个方面进行考察。

只是新冠疫情之后,英国医疗原有的问题被进一步放大。医护不满收入和工作条件,而越来越长的等待就医时间,消耗着公众的耐心。

在这个拥有6600万人口的国家,截止到2023年5月,NHS预估大约有747万人次正在排队等待专科的非紧急治疗,这涵盖诊断测试和扫描、髋关节和膝关节置换术等手术,还包括心脏手术、癌症治疗和神经外科手术。新冠疫情之前的排队人数约440万。

这些等待的人群,都是转诊而来。NHS实行分级医疗制度。第一级是地方执行委员会负责的初级医疗服务,包括全科医生、牙医、药剂师和眼科,政府通过向私人诊所购买服务,来维持“市场”竞争下的高质量服务。

“实行免费医疗的条件之一,是需要落实基层首诊、分级诊疗,以实现对医疗服务资源的合理配置。”中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖向《财经∙大健康》介绍。

也就是需要一个强大的基层医疗卫生服务体系,扮演“守门人”角色。华颖表示,全科医生是英国NHS的基础,病人首先在全科医生处接受服务,由全科医生决定病人是否需要转诊专科,这些全科医师经过严格专业训练,医疗技术受到民众的普遍信赖。

第二级是区域医院委员会负责的医院及专科医生服务,提供急诊、专科门诊及检查、手术、住院治疗、临床护理等医疗服务。这一层级几乎全部为公立医院,专科医生为国家公职人员。

在“全民免费”的原则下,国民医疗的各项开支由国家税收支付。在医院的各种检查、化验项目,以及住院、护理、手术、药品全部免费。

只是如今要享受这个待遇,医院的等候名单上,超过一半的患者已经等待18周,大约40万名患者已经等待了一年多。

NHS的目标是,96%的非紧急转诊患者检查出癌症后,应当在31天内接受第一次治疗。但2021年以后,几乎每个月都没有达到95%。到2023年1月,这个数字甚至降到了88.5%,创历史新低。

急诊的压力更为凸显。根据NHS数据,2023年2月,有43.2%的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。到4月有所缓解,等候时间不超过4小时的患者比例为74.6%,但仍远低于95%的设定目标。救护车等待时间平均响应超过1小时30分钟,而目标是18分钟。在心脏病、中风等患者中,每10人中就有1人等待救护车的时间超过1小时。

英国皇家急诊医学学院在2022年12月估计,每周有300至500人因延误而死亡。英国总理苏纳克表示,如今NHS的首要任务就是要减少排队人数,让患者尽可能快的获得治疗。

尽管相比五年前,英国增加了21%的医生、16%的护士,但是空缺率仍高达8.9%。英国医护人力的增速,始终不能满足公众上升的需求。

医护人员愈发疲惫,到2023年,救护车工作人员和护士举行了30年来的首次罢工,抗议工资和工作条件。初级医生、高级医生、顾问等都安排了类似的行动。

为了避免加入候补名单,越来越多的人自己掏钱购买私人医疗或健康保险。统计数据显示,2022年第二季度,英国直接支付私人医院护理费用的患者人数与2019年同期相比增加了34%,达到6.7万人。

财政的两难抉择

现阶段博弈的结果是,在年初曾拒绝为医护涨薪的苏纳克,在7月13日吐口同意加薪6%以上,并称这将是最终的谈判。

然而,8月11日,初级医生们还是走上了街头。英国医疗当下的困局,“主要原因是卫生服务长期投资不足。”英国牛津大学纳菲尔德人口健康系教授陈曾熙近期在《新英格兰医学杂志》发表文章称,尽管不同的专家对促成因素所占权重的观点不同,但对于这些危机的原因有实质性共识。

英国媒体则分析称:“英国医疗服务能力持续退化,是目前危机的根本原因。”该报引述英国医疗智库健康基金会的研究报告指出,英国卫生服务水平在近10年间呈现“持续下降”趋势。

英国国家统计局数据显示,2021年英国在医疗卫生方面的支出约2807亿英镑(约2.6万亿元),相当于每个英国人平均花费4188英镑(约39177.11元人民币),这比14个欧洲国家的中位数低18%。

英国政府一直在努力控制卫生经费的增长。根据世界银行数据,2000年至2009年间,英国卫生系统支出占国内生产总值(GDP)的比例从7.0%上升至9.8%。自2010年实行“紧缩政策”(austerity policy)后略有下降,于2019年稳定在10.2%。

这已经大幅领先不少免费医疗国家。复旦大学公共卫生学院陈文在其文章中估算,印度、巴西、俄罗斯等国家,公共卫生支出占比不足GDP的4%,印度甚至仅占1%。古巴、英国、丹麦、瑞典、意大利、加拿大等国家政府/公共卫生支出所占比重较高,古巴占9.8%,瑞典占9.7%。

这些数据上的差距,体现在了国家提供的免费医疗所涵盖服务差距之上。

英国的免费医疗囊括了几乎全部基本医疗服务,包括癌症、牙科,以及辅助生殖技术等。而占比最低的印度,虽然也是免费医疗体系,但财政负担的公立医院数量很少,且功能几乎只能治疗民众日常的发烧感冒等小毛病,大病一些民众还得自费去私立医院。

英国一直坚持运行“及时”系统来减少支出,即提升医院床位使用效率。2010年—2011年,每1000人的医院过夜床位数量下降约10%,日间床位数量增加约13%。问题是,据《英国医学杂志》发布的数据,2009年至2019年间,英格兰和威尔士地区医院可用床位分别减少8.3%和14.9%。

加之,与2015年相比,英国全科医生数量减少1800人。因无法获得后续护理支持,现在大量达到出院标准的患者不得不继续占用医院床位,导致急诊患者住不进来、诊疗环节患者积压,服务效率低下。

尽管英国政府在新冠大流行期间增加了医疗支出,并在近几个月再次加大投入,但仍有声音呼吁更多的财政投入,以减少等候问诊的名单。

陈曾熙表示,“我们正在重新吸取教训,即十年投资不足的影响无法迅速扭转。”

在过去10年中,初级医生的实际工资下降了25%以上,护士的实际工资下降了约10%,导致护士提前退休和辞职。

英国医学会(BMA)在发布的消息中调侃道,“多救一个病人不如多做一杯咖啡”,英国一名初级医生的工资如今为每小时14.09英镑,相比之下,咖啡师每小时工资却达14.10英镑。

一位初级医生表示,在作为医学生的培训期间,他已经背负了超过10万英镑的债务,如今即使工作了,也仍然要依靠妈妈来偿还信用卡债务。这不仅对他来说是一种耻辱,对于母亲来说也是一种不公平。

英国脱欧减少了欧洲医疗专业人员的流入,尤其是护士。他们原本在英国的医疗体系中占有相当的比例,截至2022年6月,英国有33%的医生非英国国籍。

政府计划尽快培养本国的医护,最新的一项计划显示,到2031年,医学院培训名额增加一倍,达到1.5万个,并且在最短缺的地区增加更多名额。到2031年将全科医生培训名额增加50%至6000个。

可这一计划需要数年时间才能落实新员工,英国政府的短期应对措施是从低收入国家引入卫生工作者,如印度、巴基斯坦、埃及等。

另一方面,英国政府将NHS工作者的薪资要求视为引发通货膨胀的原因,多次表示不会通过增加税收或借款来为NHS提供资金。

有限的资金难以解决医护的诉求。英国首相苏纳克也表示“很想给护士们大幅涨薪”,但是政府如今正面临着艰难的选择。因为正在向NHS其它方面增加资金,例如购买更多的医疗设备和救护车。

这也印证了在上述世界医疗保健创新指数排名中,英国在财政可持续性得分是最明显的短板,在32个高收入国家中,位列第24位。

NHS一度试图从医疗服务中剔除利润动机的系统的典范。陈曾熙认为,当下的困局确实让病人痛苦,也让已经医护人员感到沮丧,世界上其他国家也应该关心这个问题。

能怎么样呢?2022年12月,英国最大护士工会组织皇家护理学院组织了其成立106年以来的首次罢工。今年6月,英国初级医生计划进行持续3天的罢工,8月英国的初级医生将第五次走上街头。


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