吸烟导致我国每年上百万人死亡，如何走向“无烟社会”？

michaelr

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“中国的烟草控制问题是一个既迫切又复杂的挑战，烟草不仅对个体的健康构成威胁，也给国家的医疗体系带来沉重的负担。因此，控烟不仅仅是一个健康问题，更是一个社会问题，也是一个经济问题。”近日，在健康传播助力“无烟中国”研讨会暨中国控烟媒体报道手册发布会上，北京大学新媒体研究院副院长李玮向21世纪经济报道记者表示。
作为全球卷烟的生产和消费大国，我国肺癌的发病率及死亡率均排名世界第一，2022年，吸烟导致我国超100万人死亡。如果不采取有效控制措施，中国每年的吸烟致死人数到2030年预计将突破200万。
面对吸烟带来的危害，通过立法的形式推动全面无烟是有力举措。上海市健康促进中心副主任、上海市控制吸烟协会副会长陈德向21世纪经济报道记者介绍，香港自上世纪80年代开始无烟立法，推行近40年来，其成人吸烟率已经下降到10%以内。据介绍，目前我国地方出台控烟相关的法规449部。
为了更好实现“健康中国”战略控烟目标，除控烟立法外，还需要大幅提高卷烟的税收与价格。对此，对外经济贸易大学世界卫生组织烟草控制与经济政策合作中心进行了“烟草消费税改革暨烟草行业全产业链研究”，通过对烟草行业全产业链价值构成的研究，寻找进一步提高卷烟税收与价格的可行性与提税空间。对外经济贸易大学国际经济贸易学院教授郑榕向21世纪经济报道记者指出，我国的烟草制品不仅有进一步提税的空间，也有进一步加强征管，提高“应收尽收”征管效率的空间。
在2019年国家提出消费税改革方向要将征收环节后移，关于征收环节后移后带来的变化，郑榕表示，一是税源从产量转换为销量，将产生巨大的税源背离，而解决税源背离，必然要根据销量定基数，“基数归中央，增量归地方”将促使地方政府从追求生产配额规模和结构转换为追求烟草销量，并干扰非价格控烟措施的落地和实施。为此，郑榕建议消费税全部归中央，回归烟草消费税“寓禁于征”的初心。
全面控烟刻不容缓
世界卫生组织2023年全球烟草流行报告指出，全球每年有800万人死于烟草和吸烟相关疾病，二手烟每年导致非吸烟者死亡突破130万，烟草使用依然是最大的公共健康威胁之一。
吸烟每年导致我国死亡人数已经超过100万，吸烟导致男性死亡占比23.66%，高于女性8.3%，而居我国前3位吸烟相关疾病是肺癌、COPD和缺血性心脏病。数据显示，肺癌在中国恶性肿瘤发病及死亡均排名第一，2020年我国肺癌新发病例82万，死亡71万，预计到2025年，我国肺癌病人将达到100万。
吸烟是肺癌最主要的危险因素，大约70%以上的肺癌发生与吸烟有关，特别是中心型小细胞肺癌。吸烟者不仅本身人患肺癌的风险增加，长时间遭受二手烟暴露的人群也会导致非吸烟者罹患吸烟相关疾病，包括肺癌发病的风险。此外，长期接触致癌物质如石棉、放射线和空气污染物的有害物质也与肺癌的发生有关。

                               
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从事肺癌临床诊疗工作四十余年，中国控制吸烟协会副会长、首都医科大学宣武医院胸外科首席专家支修益向21世纪经济报道记者指出，如今我国肺癌整体的五年生存率仍低于30%，因此肺癌的三级预防至关重要。支修益介绍，一级预防是包括控烟与抵制被动吸烟在内的针对危险因素采取的防控措施，二级预防则是通过胸部CT筛查力争做到早发现、早诊断、早治疗肺癌，三级预防主要是规范肺癌的临床诊疗，重视治疗后的康复和定期复查，防治肺癌的复发与转移。
“过去我们许多临床医生更重视肺癌的三级预防，即肺癌患者前往医院后如何进行规范化诊疗，现在我们强调更多的临床医生要把肺癌防治的关口前移，希望更多医生、更多医院关注并参与到控烟工作和肺癌筛查工作中来。”支修益强调。
在关口前移的同时，支修益也指出，要重视肺癌防治的科普宣传、关注控烟并远离肺癌致病因素。应充分发挥传统媒体、新媒体、自媒体的优势，加大肺癌防控和早诊早治的科普宣传；依靠政府整治大气污染，改善室外空气质量，并推动国家层面的无烟立法，严禁室内公共场所，工作场所和公共交通工具吸烟，创造无烟环境；同时，提倡绿色厨房革命，减少厨房油烟污染；倡导房间绿色装修装饰，使用环保部门认可的装修装饰材料，确保室内空气质量；此外，加强职业与环境保护，减少环境和职业致病因素，倡导健康生活方式，保持愉快心情，警愓“心霾”也非常重要。
在控烟工作的科普宣传下，基于对公众在社交媒体上对控烟态度的调查，复旦大学健康传播研究所控烟研究中心主任郑频频向21世纪经济报道记者介绍，近年来，我国控烟工作已出现一个可喜的变化，即公众对于吸烟和二手烟的危害已经有比较强烈的感知，公众普遍知晓吸烟及二手烟的危害，认为吸烟和二手烟不会引起疾病的人不到1%，九成以上的被调查者表示不可以在孕妇和未成年人面前吸烟，半数以上人群认为吸烟本身就不文明，无烟社会规范在初步形成。
研究结果显示，公众比以往更支持公共场所无烟政策，85.7%的研究对象表示在过去十年间，公众比以往更支持公共场所无烟政策。公众既支持控烟条例的出台，更期待控烟条例的有效实施，希望把无烟立法纳入国家爱国卫生条例。
我们离“无烟社会”有多远？
2019年发布的《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出，到2022年和2030年，15岁以上人群吸烟率分别低于24.5%和20%，此外《国务院关于实施健康中国行动的意见》也提出，到2022年和2030年，全面无烟法规保护的人口比例分别达到30%及以上和80%及以上。
面对吸烟带来的危害，通过立法的形式推动全面无烟是有力举措。陈德介绍，香港自上世纪80年代开始无烟立法，推行近40年来，其成人吸烟率已经下降到10%以内，而香港地区的人均期望寿命已经连续多年达到全球最高，其科学研究也显示，严格的控烟监管对于地区人均期望寿命的延长有着直接贡献。
据了解，上海市较早开展无烟立法工作，2010年通过立法正式控烟，2016年第一次修订，实现室内场所全面禁烟，2022年第二次修订，将电子烟也纳入公共场所禁烟范围内。陈德介绍，数据显示，无烟立法后，上海市的控烟效果有了明显提升，2010年开始控烟立法前，室内禁烟场所违规吸烟率近40%，而到了2022年，这一数据降到了12.3%，此外，上海15岁以上成人吸烟率也从立法前的26.9%下降到2022年的19.4%。
除上海外，多地也已出台相关控烟法规，中国健康教育中心研究员靳雪征向21世纪经济报道记者介绍，目前我国地方出台控烟相关的法规449部，其中省级控烟相关法规有24部，虽然这些法规的质量参差不齐，但是有越来越多的人会受到无烟环境的保护。
虽然多地已出台相关控烟法规，无烟政策也得到公众越来越多的支持，但截至目前，我国尚未出台国家层面的全面无烟立法。关于其中的难点，新探健康发展研究中心副主任、中国疾病中心控烟办公室前主任姜垣认为，推进全面无烟立法需要打“组合拳”，目前推进这一议题还面临多方力量博弈以及公众对吸烟危害的知晓率还不够高等难题。
在存在难点的同时，推动无烟立法同样面临机遇，中国政法大学法治政府研究院教授、博士生导师王青斌认为，立法需要动力或者有助推的机制，而如今推动无烟立法最大的动力就在于国家和人民对于健康的重视，无论是人民至上的理念还是百姓对于健康的高度关注，都有利于推动全面的无烟立法。此外，从立法成本收益的角度来看，如果能推动国家层面的全面无烟立法也是一个高效率、大产出的举措。
为了更好实现“健康中国”战略控烟目标，除控烟立法外，还需要大幅提高卷烟的税收与价格。郑榕介绍，在2019年，中央提出来消费税的改革方向，主要为两项具体目标，一是消费税征收环节要后移，从生产端向消费端后移；二是消费税具体税收的任务税额最终收入要合并为一个基数，基数归中央，增量归地方。两个改革方向一会对整个烟草行业，以及地方政府的控烟意愿、控烟行为产生深刻影响。
在此背景下，对外经济贸易大学世界卫生组织烟草控制与经济政策合作中心进行了烟草消费税改革暨烟草行业全产业链研究。在对研究报告的解读中，郑榕表示，综合烟草行业全产业链，从农业、生产、批发到零售这四个环节产业链价值分析，可以得出以下主要结论：首先，通过我国烟草行业数据计算得出，一包烟的税占零售价格比重为48.4%，远远低于世界卫生组织推荐75%的占比水平。而根据世卫组织每两年发布的GTCR报告，基于我国烟草税制结构以及市场情况，在2020年计算出的理论税负水平为54%，根据烟草行业计算的数据同样低于该水平。

                               
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“从理论上来讲，对烟草制品征税还有进一步提税空间，从征管环节而言，在所有行业中烟草行业的利润贡献多年来一直排在第一位，但从数据而言还没有做到应收尽收，仍然还有进一步加大征管、做到应收尽收的空间。” 郑榕分析称。
同时，郑榕介绍，在整个产业链中，烟农是获利最少、最弱势的群体，郑榕建议，可以大幅提高烟叶收购价格，从源头推动卷烟零售价格的提高。“提税并非目的，真正想要得到的结果是提高烟草制品价格，只有价格提高后，消费才会下降，政府收入也会增加，凡是能推动烟草制品最终价格提高的手段，现阶段都可以考虑进行采用。”
通过成本费用和税收分析，郑榕认为，生产环节不具备进一步提税空间，每一包烟在生产环节税的空间已非常小，不足1元，进一步提高消费税只可能在批发和零售环节，这也是2019年提出消费税改革方向要将征收环节后移的原因。
征收环节后移会带来一系列深远影响，郑榕指出，目前消费税仍在生产环节征收，这使得除青海和西藏没有烟草外，其他所有省和直辖市都要争取生产配额，包括总量和结构的配额，这也与地方政府财政收入挂钩。而目前税源从生产环节转移到批发和零售环节后，都会产生巨大的税源背离。
与此同时，郑榕也指出，消费税改革方向提出基数归中央，销量归地方，而该措施落实后一定会对地方政府的控烟意愿产生巨大影响，各地方无需建烟厂，只要多卖烟，在完成基数归中央的任务后，再多卖烟就可以归地方。“该政策一旦落地，各地方烟卖得越多，最后增量归地方的收入越多，会对控烟造成巨大挑战，各地政府不仅要多卖烟，也没有意愿采取其他非价格控烟措施，例如推行地方无烟立法。”
对此，郑榕团队建议，消费税应该全部归中央，不应留给地方政府，只要消费税与地方收入挂钩，地方政府就一定会采取各种行政措施来干扰控烟价格和定价执行，起不到“寓禁于征”的作用，反而会刺激烟草消费。
对消费税这样两项改革措施落地后，不仅对地方政府行为产生巨大影响，也会对烟草行业产生深远影响，郑榕表示，由于在生产环节征收消费税，由此产生税收和地方政府收入挂钩，导致各个地方政府要加建烟厂来争取和其收入挂钩税源的分配。但从烟草行业本身而言，并不希望生产遍布各地，将生产集中在几个大型生产基地，从全国层面而言烟草行业只需多卖烟即可，因此在消费税改革方向实际契合烟草行业利益。
郑榕认为，两项政策落地后，就没有必要在每个省份都设有烟厂，生产集中到几个大型产业化生产基地中，其他地方通过核定一项基数，基数归中央，增量归地方。烟草行业可以实现规模化和集约化。“从目前财务分析情况来看，生产环节不具备进一步加税的空间，但该政策落地后，整个行业实现规模化集中化，会进一步降低全行业的生产成本，并提高成本利润率，单位成本下降使生产环节也具备进一步提税空间。”
来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品
作者/林昀肖实习生 许晓彤
编辑/徐旭
图片/图虫