高血压诊断标准下调遭质疑 过度诊断隐忧显现

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作者|董蕊 编辑|郭妍 策划|凤凰网健康

原来收缩压高于140mmHg才算高血压，但在11月14日这一天，130mmHg就是高血压了。

11月13日，国家心血管病中心、中国医师协会等联合发布《中国高血压临床实践指南》，提出将中国成人高血压的诊断界值由≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg。标准的下调势必带来人群的扩大，于是11月14日，2.45亿国人原地加入高血压“大军”，成为慢性病群体中的一员；高血压概念股随之飙升，高血压药物企业信立泰、华海药业等涨幅超过5%，血压计概念股可孚医疗大涨14%，血压计龙头鱼跃医疗直接涨停。

只不过这样的“热闹”只持续了一天。新指南很快受到多位行业人士质疑，医学专家们在朋友圈、社交媒体上吵翻了天。11月15日，国家卫健委发布声明，宣称并未对成人高血压的诊断标准进行调整，标准仍是140/90mmHg。一时间，行业哗然、大众懵圈，而真正的“高血压标准”之争，似乎才刚刚开始。

                               
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下调诊断切点的好处受质疑

高血压是指人体血液对血管壁的压力超出了正常值，是最常见的心血管疾病，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭等疾病的重要危险因素。

高血压的诊断需要标准，而标准通常来源于指南。此前，中国高血压的诊断标准源自中国高血压联盟参与制定的《中国高血压防治指南》，这也是国家卫健委高血压诊断标准的由来。该指南每5年左右更新一次，最近的更新在2018年。该版指南中，130-139/80-89mmHg之间的血压被视为正常高值，不属于高血压。

而11月13日发布的《中国高血压临床实践指南》,除了针对高血压的44个关键临床问题和102条推荐意见，最引人关注的就是下调了高血压的诊断界值，同时推荐血压在130-139/80-89mmHg的人群，若伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗，比如“若伴有0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若血压仍≧130/80mmHg，可启动降压药物治疗。”

                               
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《中国高血压临床实践指南》（2022版）

只是这一调改很快成了众矢之的，最核心的质疑便是“下调诊断界值缺乏高质量的循证医学证据”。

中国科学院深圳理工大学讲席教授、北京大学循证医学中心主任唐金陵告诉凤凰网健康，今年5月12日，世界高血压联盟主席张新华和前主席刘力生主导的一项历时14年、入组10624人的随机对照临床研究报告（CHINOM）显示，在中国45-79岁、血压130-139/80-89mmHg的非高危个体中，无论进行哪种降压药物治疗，都不能减少其发生不良后果的风险，甚至还有可能带来危害。对于这类个体，通过改善生活方式控制血压反而可能是最好的选择。

“这一研究应该是制定中国高血压诊断切点最直接、最相关、最可靠的证据。” 唐金陵强调，就算没有这个研究，高血压治疗的最终目的是预防心脑血管疾病，在我国，高血压患者10年内发生心脑血管事件的几率约为5.6%，而血压在130-139/80-89mmHg之间的人，一般更加年轻，因此风险会远低于5.6%。

“假如风险是3%，依照新指南展示的证据，在这类病人中，降压药能把他们心血管事件的风险降低不超过20%，即从3%降低到2.4%，可降低0.6%。就是说在1000个吃药者中，994人的命运不会因吃药而改变，只有6人会从吃药中获益。但是吃药产生的副作用或者危害呢？”由此不难看出，这样的血压群体吃不吃药没有绝对正确的答案，这或许也就是新指南会引发巨大争议的关键所在。

一位北京公立三甲医院的心血管内科专家告诉凤凰网健康，把血压控制到130/80mmHg以下，比控制到140/90mmHg以下带来更多获益（事实上，也不是所有患者都能从更严格的血压控制中获益），并不必然意味着血压超过130/80mmHg的人就能从降压治疗中获益。“要回答这个问题，就要针对血压在130-139/80-89mmHg的人群进行降压治疗临床试验获取证据。目前看，这一证据还不充分。”这位专家强调，在没有确切证据之前，他支持继续沿用≥140/90mmHg的诊断标准。

不过，新指南多位制定专家曾表示，下调诊断标准具备充分的国际和国内循证医学证据支持，同时也是考虑防线前移、加强初始预防的理念，避免让国人错过减少高血压导致的心血管疾病和其他疾病危害的关键时机。

                               
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可能造成的疾病防治负担巨大

事实上，高血压的诊断标准修改并非新事。新中国成立以来，全球范围内的高血压诊断标准修改已经出现五次。

其中较有代表性的修改包括：1959年，世界卫生组织提出高血压诊断160/95mmHg标准，在全球一用就是38年。1997年，这一标准被改为140/90mmHg并沿用至今。而2017年的11月13日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）高血压指南率先将高血压诊断标准下调至130/80mmHg。

但是和今年11月13日中国发布的新指南一样，美国指南在发布当天就受到了强劲质疑。美国医学会杂志-内科学分刊发了一篇系统综述，总结此前所有74项临床试验（共含306273病人）的结果，发现：在血压130-140/80-90mmHg的人群中，没有证据支持抗血压药可以降低心脑血管病和死亡的风险。换言之，美国指南支持新切点的证据同样不足。

而多位医学专家认为，高血压在中国，已经不仅是学术问题。中国新指南发布当天，中国高血压联盟名誉主席、中国医学科学院阜外医药教授刘力生率先表态：“先不能改，现在不是提倡高血压范围越低越好的时代。”在后续采访中，她又再次强调：“其他疾病标准都可以调整，因为那是学术问题，唯独高血压不行。”

为什么高血压不行？“除了改变切点的好处不明显外，对医保和基层医疗也是突如其来的压力。”唐金陵告诉凤凰网健康，标准下调10 mmHg，即使只是一小部分人开始吃药，都是一个巨大的数字，我们的医保系统是否准备好了？目前我国的社区医疗服务建设还比较薄弱，应付现有的3亿高血压患者已经很吃力，再增加2.4亿患者，我们的医疗系统准备好了吗？在这些大问题上，我们的医者不仅仅需要关心病人，也要具备公共卫生的宏观视野。

一位在河南省某地县医院工作的内科医师告诉凤凰网健康，他们县的新农合覆盖16种慢病，但是总池子是有限的，钱就那么多。“如果高血压诊断标准下调，确诊的患者就会增多、相关的慢性病患者也会增多，医保压力肯定增大。不排除标准下调后，一些中老年人还会形成恐慌心理，现在很多人就已经恐病怕病，标准下调以后可能更明显。”

前述北京某公立三甲医院心血管内科专家表示：“下调诊断标准可能导致基层医务工作者的工作强度成倍增加，给目标人群带来的获益相对有限，却有可能会分散对更高危高血压患者以及其它慢病患者管理的资源。在目前的心血管疾病整体防控形式下，诊断标准也是不宜下调的。”

高血压诊断标准下调带来的疾病防治负担到底有多大？唐金陵的研究组在2017年就算过一笔账，有关研究发表在《中华预防医学杂志》。研究显示，仅仅由于2000年前后降低高血压、糖尿病、高血脂“三高”病的诊断切点，2002～2009年间中国就新增“三高”病例3.6亿。假设都给予2010年的平价药物治疗，仅治疗新增病例的药物总费用就高达2700亿元人民币，相当于2010年中国政府医疗卫生总投入的56%。

                               
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过度诊断的隐忧显现

                               
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“其实我们稍加留心就会发现，很多疾病的诊断切点都在下调，全世界都是这样的，也不光是高血压。”唐金陵告诉凤凰网健康，这次高血压标准下调背后，其实也“潜伏”着过度诊断的隐忧。

标准越来越低，检查越来越仔细，你就会觉得慢病多了、肿瘤多了，一方面是患者真的多了，另一方面也是源于诊断标准下调了。

唐金陵告诉凤凰网健康，医学最早的模式是患者主导，是患者告诉医生“我哪里不舒服”、“我要怎么治”，到了20世纪，随着科学和仪器对医学发展的促进，医学的模式就转变成了由“机器主导”。

“技术的进步总能让我们发现更小更早的疾病。比如，在两小时血糖的标准上，增加空腹血糖和糖化血红蛋白化验，中国会立即增加70%的糖尿病病人。高血压的诊断切点每在中国人群中降低一次，都会增加约70%-80%的高血压病人。除这一次外，在过去70年间，高血压的诊断起点已经下调了数次。” 唐金陵分享，医学全面“早诊早治”的善意已经在国际上引发了过度诊断的隐忧，在中国慢病防控、癌症防治领域，尤其应引起重视。

诚然，早诊早治不仅在诸多疾病上发挥了巨大作用，在很大程度上改善了患者的健康。然而过度地早诊尤其治疗，有时效果注定是微小的。以癌症为例， “无症状微小癌症”在病人死前有4种可能的结果：肿瘤自行缩小或消失、肿瘤自行停止生长、肿瘤进展缓慢仍未引起症状、肿瘤进展快速且引起症状甚至造成死亡。对于前三类患者，癌症没有引起任何麻烦，癌症治疗对他们毫无意义，只有第四类患者中的一部分人会从治疗中真正受益。以韩国的甲状腺患者为例，在早诊断早治疗的高峰峰期，第四类人群只占约1%。

“早发现，早治疗，是医学的良好愿望。科技使它成为可能，金钱却可能让它过度。”这是2019年，唐金陵在“国际预防过度诊断大会”上的开场白。与此同时，关于此次新版高血压指南出炉背后的真正原因，外界揣测也一直未断。

也许，这是为什么已故英国著名医学史家Roy Porter对现代医学充满了忧虑。他在《剑桥插图医学史》的开篇中写到：“在西方世界，人们从来没有活的这么久，活的这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”