“人工耳蜗”入医保，你支持吗？

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人工耳蜗进医保将缩短患者等待的时间，医保也可以像一些救助项目一样，不限要求，补贴一定费用，让患者自由选择产品和医院，从而满足不同人的需求。

撰文 |顾莹

继安徽、山东、浙江等省份将人工耳蜗纳入医保，又一省份迎来了医保支付覆盖该电子装置的消息。近期，江西省医疗保障局发布《江西省医保医用耗材支付管理目录（2023年）》（以下简称《目录》）的通知，备受关注的人工耳蜗成为目录新增条目，被纳入乙类支付，医保支付标准为155395元，将于9月30日零时起正式生效。

面对众多听障儿童的治疗需求，人工耳蜗陆续被纳入医保是一大好消息。“纳入医保，省去了患者经济上的负担，加上先天性耳聋超过一半与遗传相关，这对于及早干预是非常好的政策。基层医生也会对这项治疗技术有更多认知。”有人工耳蜗领域临床专家说。

                               
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华侨大学附属厦门长庚医院副院长、主任医师卓明英正在进行人工耳蜗植入手术。

自费比例逐步降低

第二次全国残疾人口普查结果数据表明，我国听力残疾人群2780万，其中0-6岁的儿童约有13.7万人，每1000个新生儿当中就有1-2个是听障儿童，并以每年新增3万-10万耳聋患者的速度增长。

人工耳蜗这一电子装置能够代替病变受损的听觉器官，把声音转变或编码的电信号传入人体的内耳耳蜗，经听神经通路再向大脑传输，产生听觉。人工耳蜗能使全聋患者恢复部分听力，经过语言训练，可与正常人交流语言，某些患者可以不用唇读，甚至可以通过电话和正常人交流。根据《人工耳蜗植入工作指南 (2013)》，人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。

“目前我国人工耳蜗植入比例占比很低，在中国内地仅有4万患者使用了人工耳蜗进行治疗。”天风证券2019年5月的一份研究报告中提到，在2780万听力障碍的残疾人中，实际有740万适合人工耳蜗植入。

然而，面对人工耳蜗6万-35万的治疗费用，基本医疗保险制度暂无法将其纳入全国范围内医保支付，主要通过财政专项投入、救助制度和慈善等渠道来解决。

这其中，最关键的一项政策，即自2018年10月1日起全面实施的残疾儿童康复救助制度，在申请、审核通过后能够得到相应的救助，如免费提供耳蜗一套及医院全部费用，提供10个月的康复费用。安装耳蜗之后的后期维护费用及升级费用全部由个人承担，人工耳蜗产品由残联统一招标采购，该救助项目的申请时间至少1个月。

目前，全国31个省（区、市）均已出台本地区残疾儿童康复救助实施办法，在听力产品提供上通常采取两种方式：一是集中招标采购，免费提供产品；二是提供产品购置费补贴，补贴标准由各地自定，如辽宁省每人补贴11万，江西省每人补贴6万元。

北京的补贴额度则更高。据悉，在北京市辅助器具综合服务管理平台上，年龄不满7周岁、经定点医院评估鉴定符合人工电子耳蜗植入条件的听力残疾人，能在平台上申请人工耳蜗，每只补贴15.8万元。也就说，选购15.8万以内的，残疾儿童家长网上申购时就能直接抵扣补贴，免费享受人工耳蜗；选购超出15.8万元的，超出部分正常自付。

“我国目前补偿机制主要依赖于残联的康复救助制度，以低龄(0～6 岁)语前聋人群为主，90%以上成人患者，在残联救助范围之外。”2022年，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科青年委员、四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科副主任赵宇曾在接受采访时表示。

在救助体系之外，各地医保政策同样做出了调整。截至目前，有吉林、辽宁、河南、安徽、上海、湖南、浙江、广东、江西等十余省份将人工耳蜗纳入了医保，且在报销比例上会有不同，江西省此次纳入的是乙类，人工耳蜗费用报销一部分，自付一部分；浙江省则是甲类，报销比例更高。

具体来看，2015年前，浙江省参保人员接受人工耳蜗手术治疗需要自费，最高负担35万元，最低11万元。自2015年1月1日起，参保人员接受人工耳蜗手术治疗，平均每人医保可报销4.2万元，个人自付仅1.9万元，极大缓解了参保人员巨额经济负担。不过，受限于当时医疗技术与产品的发展还有待成熟，浙江省的医保报销有一定条件，例如必须是双侧的重度或极重度感音性耳聋患者，必须是指定的人工耳蜗产品，以及对医院也会限定在三级甲等医院。

多措并举下，自费比例逐年降低，听障人士进行人工耳蜗植入的意愿开始发生变化。2009年至今已经完成超2500例人工耳蜗植入手术的专家，华侨大学附属厦门长庚医院副院长、主任医师卓明英发现，近15年来，随着早干预、早诊断、早康复宣教的不断深入，医生诊断技术的进步，植入人工耳蜗的患儿年龄越来越小，特别是1岁以下的孩子在变多；同时接受耳蜗植入的成人比例在增长，70岁以上的老年人开始增加；一些单测聋的患者也开始愿意接受植入手术。适应症人群在拓宽，受益人群在变多。

                               
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华侨大学附属厦门长庚医院副院长、主任医师卓明英临床诊疗教学。

急需缩短确诊治疗周期

在儿童患者中，主要以先天性耳聋为主。先天性耳聋是人类最常见的出生缺陷，是导致语言交流障碍的常见疾病，也是最主要的致残因素之一。正常新生儿中，双侧先天性耳聋发生率约在1‰-3‰。在我国，如按每年出生1000万人口计算，平均每年大约要新增1万-3万先天性耳聋患儿。

先天性耳聋可以在出生后2-3天内通过“新生儿听力筛查技术”早期发现，3个月内即可确诊，若6个月内能给予适当的干预和康复，其早期有效干预康复率可达到90%以上。

浙大医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科主任付勇曾表示，三岁以前是植入人工耳蜗的最佳年龄。这一时期，儿童的大脑容易适应并学习新的听觉信息输入。在双侧残余听力都较少的时候尽早做双侧人工耳蜗植入，这样更利于他们的语言、智力和社交能力等方面的发展。

人工耳蜗与助听器在基本原理及适用人群方面都有所不同，助听器是声音的放大器，而声音不可能全部放大。卓明英认为，选择合适的康复方式比较重要，当然言语康复成败家长是最直接的因素，有的会觉得助听器可以做简单的沟通，对孩子是有帮助的，其实孩子部分是靠猜测来会意。等到了3-4岁再做人工耳蜗已经较晚了，会对语言康复产生影响。2008-2009年接受人工耳蜗的儿童年龄比较大，普遍是3-5岁，随访发现，他们最终能读书到初中已经很不错。但2010年植入较早的患者与正常人几乎没有太大差别，如果当年他们没有机会做，就要去特殊学校学手语，一辈子需要家人照顾。所以，人工耳蜗改变了他们的一生，让他们能够有正常的工作能力、学习能力和社交能力。

有不少因错过最佳治疗期导致康复训练周期加长的案例。“医学界”查阅裁判文书网案件发现，存在医院在听力筛查时不尽责和失误导致患者错过了最关键的语言发展期，致使患者在安装人工耳蜗后不得不进行每周五次的语言康复训练来弥补。所以，早发现、诊断、干预和康复，能够让耳聋患儿聋而不哑，及时治疗，恢复的难度会更小。

《人工耳蜗植入工作指南（2013）》指出语前聋患者选择的标准为，植入年龄通常为12个月至6岁。植入年龄越小效果越佳。目前不建议为6个月以下的患儿植入人工耳蜗，但脑膜炎导致的耳聋因面临耳蜗骨化的风险，建议在手术条件完备的情况下尽早手术。6岁以上的儿童或青少年需要有一定的听力言语基础，自幼有助听器配戴史和听觉言语康复训练史。“双耳重度或极重度感音神经性聋。经综合听力学评估，重度聋患儿配戴助听器3-6个月无效或者效果不理想，应行人工耳蜗植入；极重度聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。”根据《人工耳蜗植入工作指南》、《人工耳蜗临床技术操作规范》等规定，术后必须进行听觉、语言康复。

全国陆续有超过100家医院成为人工耳蜗救助的定点医院，但仍会出现，由于审批周期、转诊制度等因素，造成从出生、筛查直至确诊这段时间周期过长，甚至超过一年的现象。前述人工耳蜗领域临床专家表示，当地医生或者病患家属不知道去哪里得到救助。所以政策有了，实际运作中还缺失比较好的转诊制度。尤其是在基层医疗机构，听力诊断中心可以检测和确诊，但是由于没有能力做植入手术，而导致无法为患者提供相关政策信息和免费治疗渠道等后续治疗建议。有时还会存在不清楚政策动态，无意中用人工耳蜗价格昂贵“吓退”患者的情况。

由于是人工耳蜗的救助项目，所以在产品、医院、医生方面的设定有一定要求，且残联招标价格的原因，耳蜗公司提供的产品都是前几代或精简版的产品。对此，2019年，有人大代表提出《关于儿童人工耳蜗植入多重救助渠道的建议》，希望提高国家救助项目的审批效率，实现网上申请，缩短审批时间。按照国家项目人工耳蜗的等价金额补偿自主选择人工耳蜗产品实施的植入费用。

“残联的慈善项目审批周期在3个月左右，所以人工耳蜗进医保将缩短这个时间，医保给到的是‘最低保障’，可以像救助项目一样，不限要求，补贴一定费用，让患者自由选择产品和医院，满足不同人的需求。”卓明英告诉“医学界”。

2023年5月，有慈善机构的人工耳蜗援助项目的支持医院已经能够覆盖全国22个省份、4个直辖市、5个自治区，共369家医院可供患者进行人工耳蜗植入手术。

应用最好的“脑机接口”

伴随人工耳蜗植入手术医院数量的增多，人工耳蜗设备的研发企业也有了新入局者，产品的迭代升级同步在加速，但这项应用最好的“脑机接口”产品，研发难度之大给跨学科的研究者们带来了不同挑战。

国家药品监督管理局官方显示，国内已获批上市的人工耳蜗产品主要有6家，进口的美国领先仿生、科利耳、奥地利美迪医疗和国内的上海力声特、浙江诺尔康与沈阳弘鼎康。“在临床上，使用进口人工耳蜗会更多。”一位耳鼻咽喉科头颈外科的主治医师说。天风证券2019年的研究报告显示，目前全球人工耳蜗的制造商主要为澳大利亚科利耳、美国领先仿生和奥地利美迪医疗，分别占领了全球 55%、20% 及20%的市场份额，长期以来我国人工耳蜗严重依赖进口。

在上海力声特、浙江诺尔康与沈阳弘鼎康陆续出现后，这一竞争格局有望发生改变。据媒体报道，力声特人工耳蜗上市时，定价为6万元（未包含手术费等），这一定价曾引起外资企业产品大规模降价（最低降到15万元左右）。

相较于进口产品，国产人工耳蜗的定价主要有哪些考量呢？曾在人工耳蜗企业技术岗工作过的员工告诉“医学界”，从产品的临床数据来看，在核心技术方面，国产与进口产品差异不大。十多年前，进口人工耳蜗会有一些先进的技术，例如语音降噪、语音场景识别等，但现在这类技术国产人工耳蜗都已经具备。

“工艺上，短时间内研发突破比较难，需要长时间的实际经验积累。进口企业通过几十年的积累，不断改变工艺，产品的稳定性才越来越高。国产近几年的进步比较快，我认为与进口产品的差距已经非常小了。”他同时表示，定价相差加大，主要由国产人工耳蜗的市场定位决定，十几年前刚开始推向市场时，从技术层面与进口产品存在一定差距。其次，从市场层面，进口耳蜗覆盖高端人群居多，二三十万的费用，普通家庭无法承担。所以，国产人工耳蜗本身想要覆盖的就是进口耳蜗未能触及到的人群，造福更广大的听障人群。

随着产品加速升级迭代，无论是产品稳定性还是产品价格，国产耳蜗都将与进口产品展开同台竞争。“政策中会逐步放开，不再限定产品品牌，让市场展开良性竞争。”卓明英认为，告知患者具体的治疗方案，让患者自行选择是更为合适的。

未来，人工耳蜗的技术研发将更加小型化和智能化。据了解，已经进入海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的Ultra 3D植入体，再一次拓宽了人工耳蜗的应用场景，可以兼容3.0特斯拉核磁共振检查，这样就不会影响医疗影像学的检查。此外，还有人在研发“全植入”的人工耳蜗产品。

在卓明英看来，儿童人工耳蜗手术后语言康复的效果，一方面受耳蜗产品、植入年龄、植入技术的影响。另一方面，受康复机构、医院康复、家庭康复的影响。“最重要的是家庭康复，尤其是母亲的陪伴和母亲的语言训练。妈妈要训练孩子说话，好好陪孩子，帮助他们变成正常的小孩”。

这恰恰考验的是人工耳蜗植入手术后的另一关键——听觉、语言康复训练水平。全国范围来看，较为规范的康复学校和康复师大多在一二线城市，对于大部分人来说，后期的康复费用将是一笔不小的数目。

看到整个产业链中康复环节的高成本，南粟科技创始人王宁远用数字疗法的理念帮助听障人士进行听觉和语言方面的康复训练。康复是一个长周期、高频率的事情。通过数字疗法，让患者在妈妈的陪伴下居家自主康复，同时能帮助提升偏远地区康复机构的整体水平，以此提升康复的可及度、性价比和专业度。

作为较为特殊的领域，人工耳蜗在实际应用中还存在诸多问题，类似医院为降低耗占比，患者与厂商直接交易人工耳蜗的情况，以及作为四级手术，人工耳蜗植入手术涉及到的医生医疗服务价格差异，在不同地区甚至有10倍之差。这些都成为该领域需要解决的问题。比起上述种种，大多数医生最大的希望还是不要让听障人士错过最佳治疗康复期。

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵   静