欧洲药品管理局必须重新考虑给胰岛素Tresiba许可证的决定

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欧洲药品管理局必须重新考虑其决定到许可证的胰岛素degludec（Tresiba）

[size=1em]托马斯à副教授Schmidt1人临床研究教授克利福德?Rosen2医学教授，约翰·S Yudkin3名誉医学教授

[size=1em]美国，丹麦，大学医院1Holbaek，医疗中心研究所2Maine，学院伦敦3University，英国

[size=1em]对应托马斯·施密特电子邮件tasm@regionsjaelland.dk

[size=1em]的广告为Tresiba（胰岛素degludec），诺和诺德的新引进的长效胰岛素类似物，不会出现在美国杂志，或美国版本的英国期刊。原因是因为，而欧洲药品管理局（EMA）批准使用degludec在欧盟国家在2012年9月，美国食品和药物管理局（FDA）在2013年2月宣布，由于上市前研究新兴的心血管安全性担忧它已要求复议的，制造商，在此之前，应进行进一步的心血管安全性研究。我们探索的程度，在欧盟有要求，甚至不是一个标记潜在的心血管安全性的原因，糖尿病患者和他们的医生都能够使用的药物，FDA认为定义不足的风险和收益的平衡，在宣传资料上药的问题。

[size=1em]2型糖尿病患者增加了一倍以上心血管疾病的风险，这将继续成为这些患者的主要死因之一。现有疗法的大规模试验表明，只有一小部分，这种过剩的风险，可能会受到影响血糖下降（1,2）。在过去的十年中，产生一个显着降低糖化血红蛋白水平（HbA1c）的一些新的药物已被批准。然而，糖化血红蛋白的变化付出一个相对可怜的代价，2型糖尿病减少1％[size=1em]降低心血管风险的，对缺血性风险（1,2）只有10％至15％的改善。[size=1em]这种关系是远远弱于与心血管疾病（2）与低密度脂蛋白胆固醇或血压的关系。[size=1em]因此，改善糖化血红蛋白不一定有大血管疾病[size=1em]的临床方面可预见的获益[size=1em]。[size=1em]因此，对从业者[size=1em]这是一个重大的两难的决定，监管机构和那些寻求最新，最好的治疗2型糖尿病的患者，由于显着降低糖化证明需要比心血管利益或损害评估[size=1em]小得多的研究。[size=1em]大型和长期的临床试验，如心血管事件的硬终点，有必要充分参与糖尿病患者治疗的讨论和实践真正以病人为中心的医药。

[size=1em]监管机构正在开始认识到的限制，作为替代糖化血红蛋白，尤其是美国FDA。在2008年，FDA发起行业的一项建议，即从第2阶段和第一阶段收集数据，3试验2型糖尿病表明，这种药物不超过1.8倍（3）大血管病变的风险增加，新的代理商。这不是一个非常严格的标准，但不设定一个最低标准。此外，应该在1.3和1.8之间的风险的全部试验数据显示上限，进一步上市后安全性研究是必需的。值得注意的是，数据还没有显示在辛苦的成果中受益批准，而这种伤害是不可能的。奇怪的是，欧洲药品管理局（EMA）已经没有尚未发起了这项规定。

[size=1em]美国食品药物管理局的建议，适用于治疗2型糖尿病的新疗法，指出，1型糖尿病患者需要胰岛素治疗的患者作为直接拯救生命的治疗，长期心血管疾病的危险，因此没有实际的评估。然而，认识到严格控制血糖可减少糖尿病微血管并发症发生率，导致一个戏剧性的增长，胰岛素的使用，尤其是长效基肥类似物，患者2型糖尿病（4）。

[size=1em]在2013年2月，诺和诺德上Tresiba（degludec胰岛素，诺和诺德）（5）获得FDA的建议。其前给予药物的批准在美国需要进一步的心血管结果安全研究的决定是信号从一元，分析所有阶段III研究的基础上，在5794人胰岛素和3461名对照治疗，模拟主要不良心血管事件的风险增加，危险比为1.67（95％可信区间为1.01，2.75）（6）。这一决定提出明确的重点EMA和FDA认证，其中，5个月前，曾在欧盟（7）使用注册degludec胰岛素之间的差异。这些荟萃分析数据是到均线（虽然细微的差别是在分子和分母），但该机构的首要预先指定的分析，因为使用的事件，包括不稳定型心绞痛的定义，危险比为1.097（95％ CI 0.681，1.768）。评估报告列出了所有5定义主要不良心血管事件的风险比，点估计对应的风险增加，从9.7％至61.4％，虽然每个置信区间扩大到1以下，其后果是， EMA要求没有提到心血管疾病的风险，截至今日，Tresiba（degludec）正在整个欧洲市场没有任何这种谨慎。我们建议在现有的低血糖风险的长效胰岛素类似物，任何可疑的好处不会超过其额外的心血管风险的可能性。

[size=1em]由于2型糖尿病患者心血管并发症的风险远远超过那些与患者相关的微血管并发症，在这些患者中血糖降低的主要目标必须是减少心血管疾病的风险。大多数降糖药，降低糖化血红蛋白水平在1％左右，这样一来，除非有新的代理有其他影响心血管风险的行动的假设应该是心血管疾病的危险降低10％。因此，尽管美国FDA应该赞扬的要求来排除心血管疾病的风险大幅增加，这些要求留下一定程度的不对称公认的效益和风险之间。我们呼吁立即修改其产品特性概要均线为Tresiba（degludec）指出，美国FDA已经发现心血管的危害没有足够的证据证明在美国，注册Tresiba（degludec）。此外，在光罗格列酮（8）的经验，EMA需要遵循FDA放弃登记糖尿病药物的依赖完全替代结局。

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