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文/张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授 核心提要 1、不管是哪一款疫苗，在接种之后都不可避免地会出现死亡事件，关键要看死亡是偶合事件还是因为疫苗所导致。目前上市的疫苗，并没有哪款疫苗因为效果太差而不值得使用，也没有哪款疫苗存在巨大的安全性风险。 2、mRNA疫苗是目前接种最多的疫苗，在临床试验中显示的保护率数据最高，其保护效果目前也得到了真实世界数据的支持。辉瑞和Moderna两款疫苗基本没有差别，没有必要在这两种疫苗中进行挑选。“亚洲人应首选Moderna疫苗”是对数据的过度解读。 3、腺病毒载体疫苗中，尚未大规模使用的康希诺、强生疫苗只需要打一针即可获得有效保护，但是否是理想的保护率，未来是否需要加强，目前并没有答案。俄罗斯“卫星V”疫苗保护率较好，但是缺少上市后数据，目前也无法对安全性做出横向比较。 4、 阿斯利康疫苗目前安全性问题遭到质疑，是否和凝血、疫苗批次有关也尚未得出正式结论，目前全球已有近20国暂停接种英国阿斯利康疫苗。 5、更加安全、但保护率相对较低的三款国产灭活疫苗效果比较接近。相比之下，科兴疫苗提供的信息更多一些，透明度也更高一些。 截止3月15日，全球接种新冠疫苗超3.6亿剂，其中有将近一亿五千万人接种了mRNA疫苗（辉瑞、莫多那）、有近一亿人接种了中国的灭活疫苗。中国国内已接种疫苗6498万剂。每一剂接种的疫苗，都是一张对疫苗投下的信任票。 目前全球批准上市的的新冠疫苗主要有九种： mRNA疫苗：辉瑞、Moderna 腺病毒载体疫苗：俄国卫星V，阿斯利康／牛津、强生、康希诺 灭活疫苗：科兴、国药北生所、国药武汉所 这些疫苗接种后，出现了各种不同的副作用，常见的副作用是疼痛、疲倦、头疼、肌肉酸疼、发冷、发热、肿胀、关节疼、恶心等等。 目前在全球接种疫苗最多的应属最先在欧美批准上市的辉瑞疫苗。关于这种疫苗的争议性极强的各种副作用常见诸于报端，美国CDC的“疫苗不良事件报告系统”（VARES）收到1099起疫苗接种后发生的死亡报告。接种mRNA疫苗后出现的血小板减少性紫癜共报告36起。 CDC对相关的临床信息进行了审查，包括死亡证明，尸体解剖和医疗记录等，没有发现可以表明接种疫苗导致患者死亡的证据。不过它在日本发生的严重过敏似乎比例略高，目前处于密切关注中。至于另一款同类型疫苗Moderna则似乎没有报告接种后死亡的发生。 中国目前上市的三款灭活疫苗中，科兴疫苗在香港获批接种之后，至今发生了7起接种疫苗后的死亡事件。经初步评估后，香港卫生部门认为所有个案与接种疫苗没有直接关系，死者或患者均涉及严重冠心病，心肌梗塞及肺水肿等情况。 疫苗接种后出现的死亡，并不等于就是疫苗导致的死亡。除了常见的副作用，疫苗也会引起不常见的严重副作用。阿斯利康疫苗因在丹麦接种后，多人出现血栓，其中有一人接种后出现血栓并死亡。目前欧洲已有15国暂停使用，调查是否与严重血栓的副作用有关。 关于阿斯利康的不利消息目前成为九款疫苗中最多的。在早期临床试验中因有效性过低，以及对新型病毒变种功效存疑，它曾在之前被南非退过货。目前，欧洲药品管理局（EMA）表示将重新评估该公司的疫苗紧急使用审批问题。 欧洲媒体悲观地认为，阿斯利康可能已因其安全性问题，而“影响其接种以及普及。并会带来灾难性的后果。” 目前关于国药北京、武汉疫苗、康西诺等三款国产疫苗，暂未传出接种后死亡的案例。 疫苗的安全性在全球接种接近四亿剂的时候，基本上已从这些真实的数据中，得出结果。而选择那些疫苗接种，也成为了一些国家民众选择的依据。据CNN的报道称，目前在美国部分地区，已出现民众争打辉瑞疫苗，而放弃一剂性的强生疫苗。而阿斯利康疫苗似乎也出现了一部分人拒打的现象。 如何看待疫苗的有效性与安全性?如何选择接种疫苗？基于疫苗上市后的使用情况，本文在此对各种疫苗的副作用、安全性等进行了一次完整的盘点。需要指出的是，这个盘点是基于科学数据以及目前观察所得出，不是严格意义上的排行，而是科学的梳理。 mRNA疫苗：辉瑞、Moderna两款疫苗接种一亿五千万剂，接报1099起疫苗接种后发生的死亡案例、36起紫癜事件。亚洲人应该首选Moderna疫苗？ 目前美国接种新冠疫苗已经超过了1亿一千万剂，主要接种的都是mRNA疫苗。在以色利，有50%的人口已经完成了两剂接种，所以mRNA疫苗应该是目前接种最多的疫苗。这两款mRNA疫苗中，一款是德国BioNTech公司研发的疫苗，辉瑞负责大中华区以外的临床研究，因此这款疫苗也常简称辉瑞疫苗，复星目前负责这款疫苗在中国进行的桥接试验，同时也负责大中华的商业销售。另外一款疫苗，是Moderna公司的疫苗。 3月11日，辉瑞公布了来自以色利的真实世界数据，来自以色利最大的医疗服务机构Clalit对已接种辉瑞疫苗的60万人及同等人数但尚未接种新冠疫苗者所进行比较，发现接种辉瑞疫苗后，无症状感染的数量下降了94%，有症状新冠感染数量下降了97%。这60万人中，包括43万名16至59岁的人，以及17万名60岁或以上的人。目前在以色列流行的毒株为发现于英国的传染力比较强的B.1.1.7毒株，与临床试验时流行的毒株不一样，但真实世界的数据仍然复制了辉瑞3期临床试验的数据。 从3期临床试验数据来看，辉瑞和Moderna疫苗的保护效率基本相同，都是94% ～95%，但是如果比较两款疫苗在不同种族人群中的保护率，辉瑞疫苗在包括印第安人、亚洲人、阿拉斯加和夏威夷土著人等人群中的保护率为89.3%，而Moderna疫苗对有色人种的保护率为97.5%，有人因此认为亚洲人应该首选Moderna疫苗！ 但是，这只是一个对数据的过分解读。在辉瑞疫苗的亚组分析中，亚洲人所在的分组中，对照组出现了9例感染，疫苗组只出现了1例感染，病例数太少，所计算出来的保护率并不可靠，保护率其实应该还是按总人群的数据来计算。 目前Moderna疫苗尚未报道真实世界数据，但应该也会与辉瑞疫苗相当。大家关心的问题是：这两款疫苗的安全性是否有区别呢？ 1月27日，美国疾控中心CDC发布了首批2200万剂疫苗接种后的安全性数据，这是“史上最密集、最全面的疫苗监测计划”，所检测到的不良反应，基本与临床试验所观察到的相符，主要是疼痛、疲倦、头疼、肌肉酸疼、发冷、发热、肿胀、关节疼、恶心等。这些症状都是暂时性的，一般在一、两天内缓解。美国两款疫苗接种的数量比较接近，辉瑞疫苗稍多一些，从CDC所收集的不良反应数据来看，两款疫苗的安全性也基本可比。 （图片数据来自CDC） 比较严重的不良反应，是严重过敏，接种辉瑞疫苗后的发生率为每百万人中5例，Moderna疫苗为每百万人中2.8例，似乎Moderna疫苗稍好一点，但是不管接种哪种疫苗，严重过敏都是极小概率事件。 需要指出的是，截至3月9日，日本共有107558人接种了辉瑞疫苗，其中有17人出现严重过敏反应，这个比例高于在美国的发生率（百万分之5），也高于在英国的发生率（百万分之20）。日本厚生劳动省将于近期召开会议，讨论日本和欧美国家疫苗副作用反应的差异。 接种mRNA疫苗后出现的血小板减少性紫癜，也叫免疫性血小板减少症 (ITP)，同样也引起了关注，起因是美国佛罗里达州的一个医生，在接种疫苗后出现紫癜，最后因为脑溢血而死亡。截至目前，CDC的疫苗不良反应检测系统VAERS已经收集到36起ITP病例。 对此，《美国血液学杂志》发表了一份研究报告，对其中信息比较齐全的 20例紫癜病例进行了调查。这些病例中，9例是接种辉瑞疫苗后发生，11例为接种Moderna疫苗后发生，两种疫苗也基本没有区别[1]。大部分血小板都低于10 × 109/L，但有7例本身就可能会有血小板减少的问题（1例免疫性血小板减少症病史；2例有轻度至中度血小板减少症病史；1例有遗传性血小板减少，基线血小板计数本来就较低；另外3例有已知自身免疫性疾病，包括甲状腺功能低下，克罗恩氏病或抗甲状腺球蛋白抗体阳性）。 这20个病例中，此前从来没有发生过紫癜问题的人有17例，但这是来自2000万疫苗接种者的病例，发生率不到百万分之一。每年美国出现的免疫性血小板减少症病例有5万例，考虑到疫苗的接种率和接种时间，目前在接种mRNA疫苗后的免疫性血小板减少症发生率，也在自然发生的范围之内。 截止2月21日，美国在接种了6300万剂新冠疫苗后，CDC的“疫苗不良事件报告系统”（VARES）收到1099起疫苗接种后发生的死亡报告，CDC对相关的临床信息进行了审查，包括死亡证明，尸体解剖和医疗记录等，没有发现可以表明接种疫苗导致患者死亡的证据。 总结一下，mRNA疫苗在临床试验中显示的保护率数据最高，其保护效果目前也得到了真实世界数据的支持。两款mRNA疫苗基本没有差别，没有必要在这两种疫苗中进行挑选。 图/以色列的一名妇女接种了在3月接种了辉瑞疫苗。目前这款疫苗已扩展至了癌症、孕妇等病人身上 腺病毒载体疫苗：阿斯利康／牛津疫苗全球订单最多，安全性问题也最多。欧洲15国暂停接种，南非退货，它在四款腺病毒疫苗中安全性排名最后？ 康希诺的疫苗来自陈薇院士研究团队，本来是世界上首款进入临床试验的疫苗，因为中国疫情迅速被控制住，3期临床试验就受阻了，直到今年2月25日才在国内获得附条件上市批准。目前3期试验的具体数据还没有发表，也缺少大规模接种的数据。 俄罗斯的“卫星V”是两剂腺病毒载体疫苗，完成2期临床后就获得了批准，但还是完成了3期临床试验并发表了数据。从数据上来看，保护率与mRNA疫苗是一个段位。但是，这款疫苗也缺少上市后的数据。 强生推出的是一剂腺病毒载体疫苗，3期临床试验的结果显示，该疫苗对有症状感染的保护率是66%，对严重感染及住院的保护率是85%。强生的疫苗刚刚在美国获得批准，还没有大规模使用的数据。 相比之下，阿斯利康疫苗获得批准的时间比较早，而且是订单量最大的疫苗，目前也有了一些大规模使用的数据。这款疫苗来自牛津大学，需要注射两剂，但在英国进行3期临床试验时，因为错误使用了首剂剂量，试验数据受到过质疑。 但是这款疫苗目前受到的最大挫折，可能是安全性问题。截至目前，欧洲已经有丹麦，挪威，冰岛，奥地利，爱沙尼亚，拉脱维亚，立陶宛，卢森堡，德国、法国和意大利等15个国家对这款疫苗按下了暂停键，起因是多人在注射阿斯利康疫苗后出现严重凝血问题，其中一个丹麦的病例最后发生了死亡。在奥地利，一名49岁的护士接种了阿斯利康疫苗后数天内死亡，经验尸检查，这名女性体内也出现了严重凝血现象。阿斯利康疫苗是否与凝血有关？或者是否与某一批次的疫苗有关？目前还没有正式结论。 与此同时，阿斯利康制药公司以及欧盟药检署（EMA）仍坚持认为疫苗是安全的。3月10日，欧盟药检署称，截止到目前的调查数据不能证明奥地利护士的死因同接种阿斯利康疫苗有关。 对于阿斯利康上市后不良反应的事件，韩国也有一个数据。据韩联社报道，韩国1月26日启动新冠疫苗接种以来，共接种了316865人，累计报告接种后不良反应3915例，占比1.24%。其中阿斯利康疫苗相关3896例，辉瑞疫苗相关19例。另外，接种后死亡11例，尚未确定死亡与接种新冠疫苗是否有相关性。从这个数据看，所报道的不良反应事件99.5%与阿斯利康疫苗有关，是否说明这款疫苗比辉瑞疫苗差很多呢？ 实际上并不能这么简单地做出结论。韩国首批接种的疫苗，377138人接种的是阿斯利康疫苗，6208人接种的是辉瑞疫苗，而且辉瑞疫苗主要是给一线医护人员，而阿斯利康疫苗是优先给疗养院使用，所以不能直接根据目前的数字来比较两款疫苗安全性的差别。 韩国所报道的不良反应事件，大多数为头痛、发烧等轻微症状。韩国防疫部门也正在调查接种后死亡病例和疑似严重过敏反应病例，判断是否与接种疫苗有因果关系。 总结一下，对于腺病毒载体疫苗来说，康希诺、强生疫苗的优势是只需要打一针即可获得有效保护，但是否是理想的保护率？未来是否需要加强？目前并没有答案。这两款疫苗也尚未开始大规模使用。俄罗斯“卫星V”疫苗保护率不错，但是缺少上市后数据，目前也无法对安全性做出横向比较。 灭活疫苗：科兴、国药北京、国药武汉疫苗，三款疫苗的安全性最高？副作用低于MRNA疫苗？中国目前上市的疫苗，哪家更好一些，如何选？ 这三款灭活疫苗都来自中国，在中国先后获得紧急批准使用、附条件上市批准，在国外一些国家也获得了紧急批准或批准。但是，这些疫苗3期临床试验的数据并没有正式发表，国内虽然已经接种了6498万人，但是主要是18-59岁年龄段的人，官方也没有正式的不良反应事件数据。 网上有一份国药北生所的新冠疫苗说明书，其中提到了在国外进行的3期临床试验的安全性数据：接种部位“不良反应”的发生率，18-59岁疫苗组为19.45%，安慰剂组为27.45%；全身不良反应的发生率，18-59岁疫苗组为22.89%，安慰剂组为22.44%。 从这个数据上看，疫苗组和安慰剂组的不良反应事件基本可比，甚至在接种部位不良反应数据上，疫苗组更低一些，说明安全是没有什么问题的。这些不良反应的数据，也与之前发表的2期临床试验的数据一致[2]。 相比之下，mRNA疫苗在3期临床中所报道的不良反应率达到了70%～80%[3, 4]，而且都高于对照组。假设不良反应记录的标准是一样的，那么对比这些数据，就可以得出灭活疫苗更安全的结论。 但是请注意，如果说mRNA疫苗安全性较差一些，也主要是局部疼痛、发烧等一过性的不良反应较多，并不能无限推广。有人看到国外老人接种mRNA疫苗后发生死亡的报道，就简单粗暴地认为这是因为mRNA疫苗安全性不好，会打死人！这种认识是极端错误的。 随着中国灭活疫苗在国外的批准使用，疫苗上市后的安全性数据也在积累和报道。根据《菲律宾星报》的报道，截至3月10日，菲律宾共有114615人接种了疫苗，978人出现了疑似不良反应事件，比率为0.85%，所接种的疫苗中，主要是科兴的疫苗，总共有101827剂，另外阿斯利康的疫苗有12788剂，二者比例为8:1。科兴疫苗的接种者报道了872例轻度不良反应事件，主要是注射部位疼痛，体痛，血压升高，发烧，皮疹，等。此外，还有20例疑似严重不良反应，如呼吸困难、胸痛。菲律宾的卫生官员还在对所报道的不良反应事件进行调查，但认为其中一些跟“对副作用和针头的恐惧所产生的焦虑”有关。 科兴的灭活疫苗在香港获批后，已经开始大规模接种，但是接种者也主要是85岁以下人群。即便如此，至今还是发生了7起接种疫苗后的死亡事件。经初步评估后，香港卫生部门认为所有个案与接种疫苗没有直接关系，死者或患者均涉及严重冠心病，心肌梗塞及肺水肿等情况。所以，不管是哪一款疫苗，在接种之后都不可避免地会出现死亡事件，关键要看死亡是偶合事件还是因为疫苗所导致。 事实上，在香港开始接种疫苗之前，科兴疫苗接种之后就已经出现过死亡事件。根据香港食物及卫生局局长批准科兴疫苗在香港紧急使用的附加条件的要求，科兴需要定期向港府提交最新临床数据、安全性报告等数据。3月8日，香港卫生署助理署长陈凌峯在记者会上披露，科兴疫苗克尔来福在全球已接种4400万剂，科兴收到的接种后死亡个案通报共有56宗，死者年龄介乎26—103岁，其中有20宗死亡涉心血管疾病，年龄分布为50—98岁，经评估后认为，死亡事件均与疫苗接种无关。 如果死亡事件与疫苗接种无关，那就是属于自然死亡事件，对于高龄人士、有基础病的患者，总会有一定比例的自然死亡事件，一但大规模开始接种疫苗，这样的事件总会发生，所以对于疫苗的推广来说，需要正确地让吃瓜群众预先有所准备，而不是片面宣传“100%安全”。 灭活疫苗是一种常规疫苗，面临的问题是保护率较低的问题。所公布的早期临床试验的数据也表明，灭活疫苗所诱发产生的中和抗体水平较低，从理论上来说，这就会影响疫苗的保护效果。从官方公布的3期临床试验的保护率数据来看，灭活疫苗也低于mRNA疫苗。当然，由于不同临床试验的评判标准不一样，所面对的流行病毒株也不一样，无法根据来自不同试验的数据就准确地判断出不同疫苗保护率的差距。 根据华尔街日报的报道，批准使用国药集团灭活疫苗的阿联酋，已经在开展注射三针疫苗的研究，希望对接种完两针后没有产生足够抗体的人群进行加强免疫，增加疫苗的保护率。 总结一下，对于灭活疫苗来说，理论上这三款疫苗的效果应该都比较接近。相比之下，科兴疫苗提供的信息更多一些，透明度也更高一些。 总体来看，目前上市的这些疫苗，并没有哪款疫苗因为效果太差而不值得使用，也没有说哪款疫苗存在巨大的安全性风险。虽然阿斯利康的疫苗在欧洲15国暂停使用，但是预计在调查清楚之后，还会继续使用。 新冠疫情已经有一年多了，有一点比较清楚：如果不能通过疫苗达到群体免疫，新冠疫情在全球将无法获得控制，虽然通过物理性的抗疫措施可以减轻疫情，但只要放松抗疫措施，疫情又会死灰复燃。 对于个人来说，疫苗并不是100%有效，也不可能是100%安全。因为担心疫苗接种后可能出现的不良反应，有人可能选择不打疫苗。但是，一但大部分人接种疫苗之后，抗疫措施将放松，不打疫苗的人将承担更大的感染风险！即便对于之前已经感染过的人来说，也可能发生二次感染。 疫苗的优缺点不是二进制，不能用1和0来代表，所有的数据只是告诉我们好事和坏事发生的概率，供我们选择时参考。每一个人都要面对自己的命运，也必须做出选择。 参考文献： 1.Zulfiqar, A.-A., et al., Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19. New England Journal of Medicine, 2020. 382(18): p. e43. 2.Xia, S., et al., Safety and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine, BBIBP-CorV: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 trial. The Lancet Infectious Diseases, 2020. 3.Polack, F.P., et al., Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England Journal of Medicine, 2020. 383(27): p. 2603-2615. 4.Baden, L.R., et al., Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England Journal of Medicine, 2020. https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/real-world-evidence-confirms-high-effectiveness-pfizer https://www.france24.com/en/europe/20210311-covid-19-denmark-pauses-use-of-astrazeneca-vaccine-over-blood-clot-fears https://www.philstar.com/headlines/2021/03/12/2083859/doh-only-21-out-114000-covid-19-vaccine-recipients-had-serious-side-effects
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发表于 2021-3-16 19:29:02
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