较真｜女子口服避孕药导致血栓？一文解析五大问题

michaelr

https://new.qq.com/omn/20211004/20211004A05ZIA00.html

较真要点：

口服短效避孕药确实有引起静脉血栓的风险，但是风险很低。新闻报道中的这位女子在使用避孕药前，缺少了很重要的评估环节，给自己的用药埋下了安全隐患。

查证者：谢望时丨药理学硕士

                               
登录/注册后可看大图

近日，一则#女子长期口服避孕药调月经致肺梗#的热搜引发网友热议。

                               
登录/注册后可看大图

图注：据媒体报道，浙江一女子因长期口服避孕药调月经导致肺梗

一时间大家议论纷纷。要放以前，评论区可能是“啊，怎么办？好担心，我现在就在吃着避孕药！”“避孕药还能不能吃啦？”……

但现在评论区的画风是：

“口服避孕药好几种类型，讲都不讲算什么新闻？

大体重长时间久坐容易下肢静脉栓塞，冲到肺部就是肺栓塞，也没说这女的吃的是长效、短效还是紧急避孕药。”

看完评论，心中不由得对这届网友的科学素养心生敬意。事实也确实如此，这条新闻从头到尾含糊不清，利弊关系表述不明，实属有误导。

先来说避孕药的类型问题，按照报道的说法，该女子是为了调理月经服药，应该用的是短效避孕药。目前全球范围内有数亿女性在使用口服短效避孕药，安全用药宣教事关重大。今天，借这个新闻就来说说避孕药的安全使用。

问题一：口服避孕药真的会引起栓塞吗？

答案是肯定的。口服避孕药有短效、长效、紧急三类。虽然各自的主要成分不同，但均存在潜在的静脉血栓风险（venous thromboembolism，VTE）。只是大小和作用机制不同，本文主要针对短效口服避孕药进行分析。

短效口服避孕药的静脉血栓风险，自1960年药物在美国上市起，人们就发现潜在的相关性案例。这种关系的可能性在 1961 年末首次被怀疑，当时两名使用口服避孕药的年轻洛杉矶女性发生了致命的肺栓塞，此后又记录了几起病例。从 1961 年至今，已向制造商报告了 347 例使用炔诺酮-雌激素组合、炔诺酮与美雌醇进行避孕的妇女发生血栓性静脉炎（或静脉血栓形成）的情况。同期发生了35例致死性肺栓塞，但在许多病例中还有其他可能的病因，至少9例是由其他原因引起的。所以，这么多年一直在跟进研究，雌-孕激素的配方也更新换代，变得越来越安全。

研究发现VTE的发生随着其危险因素的增多而增加，其危险因素主要包括: 手术、妊娠、产褥期、避孕药的使用、吸烟、高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、血栓家族史和激素替代治疗等。

因此，避孕药不是谁想用就能直接用的，一般医生在开具处方前，需要充分评估适应症和禁忌症，自身条件不允许就还是别用。新闻报道中的这位女子，体型偏胖，听朋友说口服避孕药有调理月经的功效，就自行购买服用，缺少了很重要的评估环节，给自己的用药埋下了安全隐患。

问题二：避孕药为什么会有这个风险？

在临床上，深静脉血栓的形成通常跟菲尔绍三要素（Virchow）相关，即血液瘀滞；内皮受损或血管壁受损；多种风险因素导致的高凝状态。

                               
登录/注册后可看大图

图源：欧洲临床药理学杂志

而避孕药促进血栓形成的机制被认为是属于第三种，比如，促进凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ增加，多种抗凝蛋白（AT、TFPI等）水平降低，破坏了正常的止血平衡，从而导致血栓形成。

但要注意，并非所有的口服避孕药都一样，其血栓形成风险也有细分。具体来讲，跟雌激素剂量、孕激素类型、分娩机制和治疗时间有关。

先说雌激素，在早期的短效避孕药配方中，雌激素高达150mcg，后来有证据表明较高的剂量会导致血栓形成分线增加，于是多年来剂量逐渐减少，目前，已经降至10-50mcg，常用的优思明、忧思悦，里面就只有30mcg炔雌醇，风险已经很低。

孕激素，根据种类不同分4代，第一代主要为炔诺酮，具有较强雄激素作用，现已少用；第二代主要为左炔诺孕酮、炔诺孕酮；第三代主要为去氧孕烯和孕二烯酮；第四代主要是屈螺酮。

目前的研究认为，第三代和第四代孕激素的血栓风险高于第二代，特别是屈螺酮，与其他孕激素相比，含屈螺酮的口服避孕药出现血栓的风险可能升高至3倍。但尽管如此，美国FDA仍然不建议女性停用含屈螺酮的口服避孕药，而建议优先评估个体的静脉血栓风险，因为当前各种避孕方法引起血栓的总体风险是很低的。

时间方面，在服药初始的第一年内，VTE发生的风险最高，随着服药时间的延长其风险也并未增加。

问题三：短效避孕药还能安全使用吗？

既然总体风险很低，那当然是能安全使用的。

研究表明，与未怀孕且未服用激素的非使用者（1–5/10,000 名女性年）相比，口服短效避孕药会增加使用者（3–9/10,000 名女性年）的静脉血栓栓塞风险。

而使用含屈螺酮的避孕药比使用其他含孕激素的避孕药虽然有更高的风险（10.22/10,000），但这种风险远低于怀孕期间（大约 5-20/10,000 名妇女年）和产后期间（40-65/10,000 名妇女年）发生血栓栓塞的风险。

                               
登录/注册后可看大图

图源：ACOG Committee

也就是说，用避孕药，比不用任何激素避孕的普通人来说，风险也只是有微微升高，也间接降低了血栓栓塞的风险。关键是，避孕药的用途远不止避孕这么简单。

问题四：短效避孕药只能用来避孕吗？

对于复方口服避孕药（COC）来说，除了避孕，还经常用于痛经、子宫内膜异位症、卵巢囊肿抑制、多囊卵巢综合征、功能失调性子宫出血（DUB）和原发性卵巢功能不全（激素替代疗法（HRT））的治疗。具体来说，看下面这张图就知道口服避孕药的“地位”了，一线用药里面都有复方口服避孕药，其他有相关禁忌的情况下，也有避孕药的替代选择。

                               
登录/注册后可看大图

图注：从血栓风险中的治疗选择和激素治疗方法可以看出，一线用药里面都有复方口服避孕药（COC）

可想而知，避孕药对很多女性朋友都是福音一般的存在。

问题五：如何安全使用避孕药？

那既然要用，就需要保证用药安全，当前面临血栓形成风险的激素治疗选择时，我们应该充分评估适应症和禁忌症。世界卫生组织的口服避孕药使用指南中表明，当女性具有以下情况时，应当禁用口服避孕药：

VTE 病史、一级亲属＜45 岁时发生 VTE、具有易形成血栓的基因突变、产褥期 21天以内、产后6月以内的母乳喂养者、心血管疾病、抗磷脂抗体阳性、偏头痛、严重肝病、≥35 岁吸烟者、高血压、一级亲属＜45 岁有动脉疾病、糖尿病＞20 年或有糖尿病相关的并发症、高血脂、脑卒中、乳腺癌。

因此，当需要长期使用避孕药进行避孕或疾病治疗时，找医生评估是最保险的。对于必须口服避孕药的女性，预防VTE的最佳方法是纠正或消除相应的其他危险因素，如戒烟、戒酒、减肥、运动、健康饮食，改善不良生活习惯等。

本文编辑：fycfeng