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https://new.qq.com/rain/a/20221108A03KF400
2021年11月9日，中国教育部对全国政协《关于进一步落实青少年抑郁症防治措施的提案》进行答复，明确将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，引发了全网热议。 一年过去了，以“筛查”为首的一系列青少年抑郁症防治措施进展到哪一步，是所有人关心的问题。本文将结合这方面的国际经验，谈谈筛查的意义和其后应当跟进的工作。 撰文 | 皮卡龙妙蛙 早在1948年，WHO就提出了健康的三维概念：健康不仅仅是没有疾病和身体的虚弱现象，而是身体、心理和社会适应的完满状态。心理健康的地位不亚于身体健康，良好、完善的心理健康干预体系，是国民公共卫生体系和预防医学不可或缺的一部分。 抑郁症，是自己说有就有的吗？ 图1：青少年抑郁症的常见症状（作者汉化） |来源：Verywell 无论是成年人罹患的抑郁症还是青少年抑郁症，其诊断依靠于特定症状的组合，一定的严重程度，足够的持续时间，加以专业医生的客观评价，不能仅依据其中一个或几个症状就怀疑自己患病的可能性。如果有疑虑，也不要仅依靠自行查阅相关专业资料，请及时寻求家人和专业人员的帮助。 首先我们要区分抑郁情绪 (depressive symptom) 和抑郁症 (clinical depression) 。前者是指抑郁的症状，后者是指临床意义上的抑郁。 面对困境、挫折、威胁、失败，每个人或多或少都会表现出消极、低落、沮丧。这些情绪并非没有意义，相反，它可以被看成是一种能力，是我们的身体正在说“不”。就像痛觉，虽然不受欢迎，但实际是在从生理上发出“不”的信号，让我们尽量远离潜在的危险；负面情绪也可以让我们向困境、挫折、威胁、失败示弱，从无法达成的目标中抽离，从而保存自己的能量，并迫使我们进入更舒适、更安全的环境中继续生存[1, 2]。 通常来讲，这些负面情绪持续时间不会太长，当诱因消除或人体自我调节之后，负面情绪可以完全消失。但如果负面情绪持续存在，逐渐加重，难以控制，这时我们就有罹患抑郁症的可能。 形象地来说，一个人有抑郁情绪，相当于“我有一点饿”，“吃点东西”就好多了；抑郁症则相当于“长时间的饥饿让我身心交瘁，却没有进食的欲望”，这种时候光靠自己“吃东西”也许不会有效果，需要医疗手段干预，协助康复。 在临床上，根据病因、诱因、表现等方面，抑郁症有不同的定义和分类。美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）主要定义了两种抑郁症，一种叫重性抑郁障碍 (major depression disorder, MDD)，是一种独立的疾病，也称为“单相抑郁症”；而一种是双相情感障碍的抑郁相（depressive phase of bipolar disorder），换句话说，是另一种精神疾病的两种主要表现形式之一。 我们日常所听说的抑郁症，通常是单相抑郁症，DSM-5里的诊断标准为：持续至少2周的情绪低落状态或对周围事物丧失兴趣或愉悦感，并同时包含以下所列举的4种或4种以上的症状：体重或食欲的显著变化（非刻意控制的）；思维、举止缓慢；疲劳或精力不足；自感毫无价值或过于内疚；无法集中注意力或犹豫不决；反复出现的自杀倾向 [3]。 图2：抑郁症的常见类型（作者汉化） | 来源：Verywell 抑郁症的发病原因较为复杂，涉及遗传、环境、个体等多方面因素，且在不同抑郁症患者身上，每一方面因素所占比重完全不同。但从结果上看，目前接受度较高的一种理论是：大脑中5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺中的一种或几种神经递质传递紊乱导致了抑郁症。临床上经典的抗抑郁药也大多数作用于这三种神经递质的相关通路[4]。 不过，从临床上来讲，抑郁症是完全基于症状来诊断和评估的一种疾病，目前尚无良好的生理生化检验可供辅助诊断。网络上有很多抑郁症的自测量表，主观性较强，偏差较大，结果其实并不准确。更准确的方式是通过两名以上的精神心理专科医生对前来就诊的患者进行访谈、评估、打分，然后综合判断。 虽然抑郁症是一种精神心理障碍，但它的表现远不仅限于精神心理方面，患者的主诉可能涉及各个器官，可以有头晕头痛、失眠乏力、呕吐便秘、任何身体部位的疼痛等等。这种情况称为“躯体化”。 我国的心理健康目标与现状 2015年，我国有1.73亿人受到各种心理健康问题的影响，其中抑郁症患者达到了9500万，患病人数已经超过癌症，抑郁症成为仅次于心脑血管病的第二大疾病[5, 6]。这一年，我国多部门协作下发《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》，其总体目标是健全完善与经济社会发展水平相适应的精神卫生预防、治疗、康复服务体系，基本满足人民群众的精神卫生服务需求 ，其中特地指出，抑郁症治疗率要在当时的基础上提高50%[7]。 2019年，健康中国行动推进委员会印发了《健康中国行动（2019—2030年）》，也特别强调了心理健康是健康的重要组成部分，社会和政府应采取多项措施，正确认识、识别、应对常见精神障碍和心理行为问题[8]。 情况似乎仍在恶化。 2019年发表在《柳叶刀·心理医学》上的一个横断面研究显示，1993年我国仅有1.4%的人会出现心理问题，而这一数字在2015年是16.6%[6]。随着经济社会快速发展，人们的生活节奏明显加快，遭遇的心理应激因素日益增加。我国有1.9亿在学儿童和青少年，2800万大学生，对于他们来说，学业要求日益增高，同龄竞争越来越强，而学生基数如此之大，让未成年人心理健康问题的规模难以想象。 《中国国民心理健康发展报告（2019-2020）》指出，我国青少年抑郁症检出率为24.6%，重度抑郁为7.4%，这意味着一个40人的高中班级，可能有整整10位同学患上抑郁症，其中有3个人是重度抑郁。 一项覆盖我国多农村地区近千人的统计调查显示，超过70%的学龄前儿童（3-5岁）存在各种程度不同的心理问题，包括注意力障碍，交际障碍等[6]。这一数字不仅远高于任何之前的统计，也高于其他国家和地区的类似研究。这个数字如此之高，不光由于调查覆盖的心理问题范围较广，也由于城乡生活教育水平差距加大，农村地区的学龄前儿童心理健康确实亟待改善。 整体来讲，一方面，常见精神障碍及心理行为问题逐年增多， 但社会偏见和歧视广泛存在，导致心理问题知晓率低，就医率低；另一方面，我国精神卫生服务资源十分短缺且分布不均，精神障碍社区康复体系也还未建立，我国精神卫生工作仍然面临严峻挑战。 想解决一种疾病带来的公共健康危害，第一步是尽可能发现人群里所有的患病者，也就是疾病的筛查。 抑郁症筛查及处理：国外经验 虽然抑郁症是一个古老的概念，但在20世纪90年代以前，抑郁症的治疗一直乏善可陈。由于并没有足够好的方法和药物用于治疗抑郁症，抑郁症患者的群体也没有得到广泛关注。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）类药物的研发和推广，可算是精神类药物发展史的一座里程碑。与当时已有的所有其他抗抑郁药物相比，SSRI副作用少，效果更好，极大推动了抑郁症的治疗。当一款好药开始广泛使用，下一步自然是尽可能鉴别出所有能从新疗法中获益的患者。 然而，当时已有的抑郁症筛查量表效果参差不齐，且操作繁琐，缺乏简便的方法，不同方法结合起来还很容易得到让医生困惑的结果。直到1999年，一篇发表在JAMA杂志上的文章报道了“PHQ-9”量表（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9），让患者对自己的症状给出主观而粗略的评分，当总分大于10分时，就要考虑进一步的专业诊疗干预。这项研究大大增加了抑郁症检出的准确度，首次让抑郁症筛查有了实际操作的可能。至今，PHQ-9量表仍是一个有效的筛查工具（表1）[9]。 基本解决了筛查方法的问题后，如何处理筛查阳性人群，成为了第二个待解决的问题。后续的一系列研究发掘出解决这一问题的4个重要因素[10]： 有充足临床证据支持的指南， 对患者群体进行充分教育， 有心理医学专业从业者参与， 实行个体化管理。 2002年，美国预防性服务特别工作组 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 开始推荐抑郁症的广泛筛查，但前提是有一个成熟的、可以提供有效治疗和随访的系统来支持筛查。他们认为当时的PHQ-9量表虽然可以用但还不够好，而且筛查后的患者管理完全缺乏经验。尽管如此，在他们的倡导下，基层的精神心理从业人员开始关注筛查以及筛查后的工作[10]。 还有新的问题。虽然一批心理科医生都承认，尝试筛查和相应管理确实是一件大好事，但是商业医疗保险不把精神心理疾病治疗的费用纳入赔付范畴，阻挡了大多数本可以自觉参加筛查的人。为了促进精神心理疾病进保险，一大批研究开始关注抑郁症的治疗对公共健康的价值。比如抑郁症会导致一些慢性并发症，间接增加医疗投入，以及会让公司花更多的钱来支付员工的医疗保险等等，这些研究直接促成了抑郁症治疗进保险。 2016年，美国预防性服务特别工作组 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 下发公告，总结了过去十余年在抑郁症筛查和诊治方面取得的进展，得出的结论是筛查加治疗的工作可以降低成年人的抑郁症患病率，显著缓解患病群体的症状。 根据不同的年龄段，他们做出了几方面的推荐。 1. 成年人（年龄≥18岁）： 有充分临床证据表明，对这一群体进行抑郁症筛查和后续治疗，收益大于危害。筛查工具众多，主要工具仍为之前提到的PHQ系列量表，但筛查的合适频率并未确定。 筛查结果有异常的成年人应由专业人员进行额外评估，确定抑郁症是否存在、严重程度以及其他共病（除了抑郁症还存在其他精神心理疾病）。 最终确诊为抑郁症的患者，应该接受成熟、系统的药物治疗和心理治疗。 2. 青少年（年龄在12到18岁之间）： 推荐程度与成年人类似。筛查工具主要为青少年的定制化表格PHQ-A (Patient Health Questionnaire for Adolescents)。考虑到精神类药物的安全性问题，在治疗方面，仅有氟西汀被批准用于治疗8岁以上的患者，依他普仑被批准用于治疗12-17岁的患者。 对于存在患病高危因素的青少年来说，反复筛查可能会有一定的益处。 3. 儿童（年龄≤11岁）： 对于儿童来说，现有的所有临床证据不足以支持任何推荐。 抑郁症的治疗：分工和配合 目前临床上治疗抑郁症最常用的是药物治疗和心理治疗，对于60-70%的患者来说，初期的药物治疗坚持1-2个月会让症状有明显缓解。症状完全改善之后，仍需进行1-2年或更长时间的稳固治疗，遵医嘱根据病情可以考虑减少药量。症状最严重的，可以选择电抽搐治疗。具体选择何种药物、何种疗法，在此不详细展开，应遵从正规医院精神心理科医生意见。 除此之外，还有一些有潜力的疗法仍处于研究阶段，如DBS起搏器，可以将脉冲发生器植入脑内，释放弱电脉冲，刺激脑内相关核团，改善抑郁症状[11]。用传统药物治疗抑郁症虽然大都可以缓解症状，但都有需持续服药、服药时间长、不良反应大、停药后复发风险高的特点。而近五年内，一些研究关注用致幻剂治疗抑郁症的可能性，有一定潜力解决传统药物存在的问题[12]，但仍不排除会有成瘾性等其他副作用。 图3：抑郁症的治疗手段（作者汉化） | 来源：Verywell 在欧美等发达国家和地区，抑郁症的研究和治疗分工较为复杂，不光国家和地区之间差别很大，一个国家内不同行政区的规定也会有区别。 大致来讲，精神科医生（psychiatrists）需从医学院拿到医学博士学位，经历长时间的专科临床实习，是精神疾病治疗的主力。科班出身让他们对精神心理疾病的药物治疗和心理治疗更有把握。其中，婚姻和家庭治疗师（Licensed Marriage and Family Therapist）也有长时间的临床经验，只不过对抑郁症的治疗会同时兼顾配偶、家庭关系等，让更多的人参与到治疗过程中。 心理学家（psychologist）则是从心理学专业拿到相应学位。他们既可以在心理学不同的亚专科方向潜心搞科研，也可以兼任心理咨询师，成为心理疗法的重要一环。但他们的临床经验较少，通常没有处方权，不能开药。 精神心理疾病的发生与生活环境、工作环境、社交关系息息相关。一些人认为，基于个体的治疗在相当一部分情况下难以解决实际问题，没有看到事情的全貌。相比而言，社会工作者（Social workers）没有相关的医学专业背景，但他们在基层工作，对居民的社区环境和生活需求更了解，职业定位是帮助患者跟社区建立起联系，可以提供简单而及时的心理支持[13]。总体来说，患者可以寻求的帮助较多，不同的需求可以有不同的选择。 虽然以上职业我们国内同样也有，但数量少，普及度低，绝大多数人可能只在新闻或电视里看过，甚至都没有听过，在需要心理支持时，也不会第一时间想到去寻求专业人员的帮助。另一方面，这类职业的收入和社会认可度低，职业幸福感差，难以成为择业首选。要建立一个分工明确的、患者可以轻易接触到的治疗体系，仍然任重道远。 抑郁症筛查：应知尽知，一定好吗？ 广泛筛查任何一种疾病，都不能只考虑“治病”本身，而要综合考虑筛查的投入和回报比，筛查的社会影响，以及筛查后的疾病管理等等。这是因为，筛查本身也有弊端。标签化、病耻感、对结果的解读和后续的处理是至关重要且需要权衡的问题[14]。 对青少年进行抑郁症筛查，要面临的第一个挑战是，如果在筛查中发现异常，怎样用合理的、可被孩子和家长接受的方式提出来，进行下一步诊断和处理。 在抑郁症没有完全去污名化的今天，隐私保护无疑是极其重要的。竞争高度激烈的环境，伴随着信息传递不受个人掌控的风险，导致任何一个负面标签都有可能让人败下阵来，遭受就业、升学、社交上的歧视。这对于已经处于抑郁状态或罹患抑郁症的青少年来说，无疑是雪上加霜。因此，做好知情同意，规范筛查流程，安排好家长、老师、专业人士的角色分配，才有希望将筛查过程优化至可以推广的程度。 另外，服用精神类药物，往往伴随着严重的不良反应，如症状加重、自杀风险提升等等。对于青少年以及更小的儿童来说，关注早期使用精神类药物的临床研究并不多，服药的收益和风险仍缺乏确凿的循证医学证据。因此，对这类人群的用药在写进诊治指南之前，需要更加严格的验证。 同时，所有参与筛查的人都要认识到，筛查不意味着诊断。 “诊断”意味着确认某种疾病的存在与否，而“筛查”只是把人群中最有可能罹患这种疾病的个体挑选出来，进行更准确的进一步检查和“诊断”。抑郁症的诊断，并非仅靠一两个简单的量表就可以完成，而是需要至少一个专业人士进行客观和主观的综合评估。我国人口众多，就算筛查作为体系的“前端”得以实现，进一步诊断和治疗作为体系的“后端”，还需要足量的医疗资源储备。截至2017年底，我国共有精神科执业（助理）医师3.34万，心理治疗师、医务社工、心理咨询师数量也在逐年增加，但相较于巨大的人口基数，这一数字并不乐观。 最后，筛查不应该仅仅是筛查。一次筛查的意义有限，就算筛查没有发现问题，能引发抑郁症的社会因素和人文因素也许仍然存在。所以，抑郁症筛查同时也应该是一种心理健康科普教育，在测试的同时，可以在学生和家长心中植入“心理健康不亚于身体健康”的种子，让大家在学习和生活中共同关注和警惕抑郁症的苗头，防患于未然，治病于未病。 展望 我们不得不认识到，筛查也许并不是解决问题的最终手段，只是在一定阶段不得不采取的补救措施。 从小学到大学，我们的心理健康教育，比如挫折教育、亲密关系教育、职业发展教育，与长久缺失的两性教育一样不尽人意，就算是在我国最顶尖的大学里都没有必修的心理教育课程，仅设置了选修课。而对于个人发展来说，这类课程相较于专业教育，重要性只高不低。举例来说，如何妥善处理不同学业阶段的心理落差？当自己的想法与家长的想法发生严重冲突时该怎么办？当第一段亲密关系以失败告终后，如何迅速从低落中走出来？即将毕业的学生群体该如何选择最适合自己的职业发展道路？……在这林林总总的问题中，任意一个都可能是心理健康的拦路虎，是诱发抑郁症的高危因素。大多数青少年（包括儿童）在首次遇到以上情景时，很难拥有足够的能力去妥善应对，也无法在适宜的时机去寻求有效的帮助。因此，比筛查更重要的，是预防。 尽管如此，抑郁症的筛查，我们已比发达国家晚了接近20年。 2021年11月，我国教育部对全国政协《关于进一步落实青少年抑郁症防止措施的提案》进行了答复，其中明确将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况，首次将青少年心理健康的重要性提升到空前的高度[15]。但对抑郁症筛查的重视仅仅是一个态度，一个起点，建立起一个以青少年为起始，覆盖预防、筛查、早诊、治疗的全面心理健康体系，才是最终目的。这一过程并非个人努力可达，需要的是整个群体的共同关注。道阻且长，在此之前，我们每一个人都有责任去了解、帮助和建议。 参考文献 [1] Bledow R, Schmitt A, Frese M, Kühnel J. The affective shift model of work engagement. J Appl Psychol. 2011 Nov;96(6):1246–57. [2] Forgas JP, East R. On being happy and gullible: Mood effects on skepticism and the detection of deception. J Exp Soc Psychol. 2008 Sep;44(5):1362–7. [4] Disner SG, Beevers CG, Haigh EAP, Beck AT. Neural mechanisms of the cognitive model of depression. Nat Rev Neurosci. 2011 Jul 6;12(8):467–77. [5] The Lancet. Mental health in China: what will be achieved by 2020? Lancet. 2015 Jun;385(9987):2548. [6] Huang Y, Wang Y, Wang H, Liu Z, Yu X, Yan J, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry. 2019 Mar;6(3):211–24. [7] 《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》解读_政策法规解读_政策_中国政府网 http://www.gov.cn/zhengce/2015-06/18/content_2881440.htm [8] 健康中国行动（2019-2030年） http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/201907/e9275fb95d5b4295be8308415d4cd1b2.shtml [9] Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire. JAMA. 1999 Nov 10;282(18):1737–44. [10] Culpepper L. Does screening for depression in primary care improve outcome? Curr Psychiatry Rep. 2012 Aug;14(4):345–52. [11] Krauss JK, Lipsman N, Aziz T, Boutet A, Brown P, Chang JW, et al. Technology of deep brain stimulation: current status and future directions. Nat Rev Neurol. 2021 Feb;17(2):75–87. [12] Perkins D, Sarris J, Rossell S, Bonomo Y, Forbes D, Davey C, et al. Medicinal psychedelics for mental health and addiction: Advancing research of an emerging paradigm. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Dec;55(12):1127–33. [15] 关于政协第十三届全国委员会第四次会议第3839号（教育类344号）提案答复的函 http://www.moe.gov.cn/jyb_xxgk/xxgk_jyta/jyta_twys/202111/t20211104_577685.html 出品：科普中国
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发表于 2022-11-9 09:16:50
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