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出品|眼健为实 作者|陈真真
1、冠脉支架集采后，价格“大跳水”至700元，但仍然有患者花费5万余元做手术。 2、支架不值钱了，但价格更高的药物球囊、生物可降解支架却暗流涌动，成为一部分医疗机构和医生“另辟蹊径”的手段。 3、医用耗材降价后，如何评价医生的技术价值，或成为未来更重要的一环。
2020年，国家带量集采了107万个冠脉支架，使支架价格由平均每个1.3万元降至700元左右，堪称当年“双十一”最强折扣。 不少患者因此受益，原先动辄好几万的心脏支架手术，在经过医保报销后，自费部分在两三千。但还有一部分患者，装了心脏支架后，却发现费用并不便宜，“又花了好几万”。 支架是降价了，但技术更新、价格更高的药物球囊、生物可降解支架“浮现”了出来。除此之外，在过去不经常使用的“高端检查"，如今也成了放支架的配套服务。 心脏支架降价了，为什么手术费用还是这么高？这些多出来的费用，到底是医疗技术的发展，还是“按下葫芦浮起瓢”的项目创收？如何真正造福患者又维护医疗尊严？在心脏支架集采后的两年，我们试图再去讨论这些问题。
百元心脏支架时代，手术费还是几万？
汪娜的妈妈今年常感到胸口疼痛，去安徽省立医院检查，被确诊为冠心病，可能要做冠状动脉支架手术。几年前，汪娜的一位朋友做了该手术，花费了5万多元，于是她也准备了5万元。 “做造影前，我们咨询医生是否可以用进口支架。医生说进口支架质量固然好点，但价格要2万多，国产支架几百元，质量可能不如进口的，不过也够用了。”她和家人商量后，还是想给母亲选择好一点的进口支架，哪怕价格和国产支架差距在30倍。 手术进行得还算顺利，不过母亲最后被安装了一个国产支架。“医生说，她心脏堵的那个位置，只有国产支架的尺寸合适，进口的不匹配。” 住院6天，放了一个国产支架，汪娜的妈妈手术总体花费是16013元。做出院结算时，她发现母亲的医保个人账户被扣了2千多元，而自己预缴的33000元几乎全部被退回，个人只支付了36元。她看了看自己准备的5万块，觉得非常不可思议。
汪娜妈妈的住院医疗电子票据通知单
“换作以前，做心脏支架手术，怎么可能这么便宜。国家把支架价格压下来，真是做了大好事！而且母亲装完国产支架后，身体也没有感到任何不舒服。” 像汪娜这样因为冠脉支架集采而获益的家庭并不少。2020年，国家对冠脉支架集采后，支架的均价从1.3万降到了700。几个月后，冠脉支架手术中的另一些关键耗材——冠脉扩张球囊、冠脉引导导管、导丝，也逐步被各地区纳入集采，价格分别降了90%和50%。 一位河北三甲医院的心内科专家说，“过去处理一个冠脉的普通病变，集采之前主要高值耗材总价超过2.4万元，通过集采后总价在2200元左右，冠心病患者医疗支出费用大大降低了。” 但是，并不是所有患者都感受到了冠脉支架手术的“大跳水”，甚至发现还更贵了。 前段时间，贵州的张凯因为心脏问题又去了医院，检查发现，他的心脏有根血管又堵了。十年间，他已经装了两个金属支架，总共花费了8万余元。“原本我以为现在支架便宜了，没想到医生建议我用生物可降解支架。”
张凯向眼健为实透露
医生向张凯解释，生物可降解支架是近些年冠心病介入治疗的新技术，它由生物可降解材料制成，不含有任何金属成分，做完后不会永久留在血管里，2-3年则会逐步降解。只不过生物可降解支架价格比较贵，一般都要4-5万。 基于可降解支架的优势和对医生的信任，张凯这次选择了生物可降解支架。在他看来，“虽然生物可降解支架贵一点，但自己也能负担得起，能选择好一点的支架就用好一点的。”最后，一场手术下来，张凯又花了5万多，比之前还贵。
集采后，更贵的药物球囊、可降解支架“浮现”出来
心脏支架刚集采后，有网友曾经戏谑：心脏支架不降价，手术费用三万，降价后，费用还是三万。其实，这种情况并非没有发生过。 2021年初，在冠脉支架集采刚落地后，国家医保局监测发现，在一定时间内，技术更新、价格更高的药物球囊、生物可降解支架使用量大幅上升。 北京某三甲医院心内科主治医师向眼健为实透露，药物球囊在短期内使用上升，和集采后支架型号不全有一定关系。据了解，在集采刚落地时，由于各大医院都开始使用集采后的产品，因为一些配送方面的问题，不少支架都出现过型号不全、短缺等问题。“当时一度混乱，只能有什么用什么。经过了2个月左右，集采产品才慢慢转入正轨。” 但药物球囊、可降解支架的大幅增长，不排除一部分医疗机构和医生“另辟蹊径”，用更昂贵的耗材替代冠脉支架进行创收。 在当时，药物球囊的单价普遍在2万以上（注：现在多地已将药物球囊纳入集采），生物可降解支架在3万以上。冠脉支架被集采后，一个药物球囊、生物可降解支架的价格抵得上20、30个支架，如果使用这类产品，一台冠脉介入手术的价格也能收到2-3万的费用。“那手宽一点的医生，自然愿意用。”这位心内科医生说道。 张凯也向眼健为实表达，“患者对自己的病情不能准确把控，如果一旦医生说某个新技术、产品适合我，出于对医生的信任，在经济情况允许的条件下，我想大多数患者都会愿意选择价格更昂贵的新耗材。” 不过药物球囊、生物可降解支架真的那么好么？ 一位北京安贞医院的心内科主任医师说，“药物球囊、生物可降解支架并不是所有患者都能用，药物球囊只能解决血管增生问题，不能解决血管结构塌陷，且发生再狭窄的概率比较大。而生物可降解支架，它虽然有可降解的优点，但并没有充分的证据表明它的安全性和有效性比传统支架更好，还可能存在增加急性血栓的风险。目前即便在安贞和阜外医院，推行的都非常谨慎。” 目前，药物球囊已经被多地纳入集采，平均价格从原先的2万多，降到6000元。今年，在国新办召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局谈到，要将药物球囊集采扩展到全国，堵住虚高的空间。相信药物球囊降价后，也能让医疗回归到正常水平。
精准放支架，确有必要还是项目创收？
除了材料费，有些患者发现，检查费用也渐渐成了冠脉介入治疗手术中的大头。 在百度的“冠心病吧”，一位患者的家人发帖询问，一项冠状动脉内功能学检查需要14000元，这是否合理？
患者的账单截图
据他描述，他的父亲常年冠心病，但由于狭窄部位处于一个临界值（50%），医生建议他父亲做冠状动脉内功能学检查，费用在14000元。其中检查费是3000元，但一个一次性有创压力传感器价格为11300。他不明白为何一个一次性的传感器要1万多，这是否正常。 在过去，医生判断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影，但它只能对病变狭窄程度进行粗略评估。对于临界病变，有时候很大程度上更取决于医生的经验，是否需要给患者安装支架，以及安装多少个支架。 而现在，医生可以通过血流储备分数（FFR）、OCT（光干涉成像）、IVUS（血管内超声）准确判断血管的大小、狭窄范围，进而能更有效的判断是否需要植入支架，以及支架的型号大小。 但是这些检查费用，往往远远高于支架植入的价格。一根细细的FFR导管花费可能高达1.6万，而OCT、IVUS联用后，需要的手术器械，单价都高达1万元左右。 “以前心脏支架费用很高，对于高昂的检查费用很多心内科医生选择能不做就不做。但现在支架便宜了，这些检查能辅助医生更好地判断病情，往往医生会给患者安排。”一位心内科医生说道，“但并不能排除一些不规范的行为发生，比如一些非疑难杂症、血管狭窄程度不需要评估的患者，被安排高昂的检查，实属没有必要。” 北京大学人民医院心血管内科主任医师胡大一曾对此批判说：“一个血管超声2万，做个血流比例又是2万，再用红外线看一下2万，评估手段就可以收6万，医院管这叫精准放支架。支架是不值钱了，但把支架精准放下去得患者自己掏腰包。”
破解：提高医生的收入水平，让医疗更有尊严
对于使用怎样的材料、技术手段来治疗患者，每个医生都有自己更习惯的方式。在这个过程中，到底有多少是出于需要，有多少是出于创收，我们很难评估，但有一个根本问题是——该如何去解决医院的发展机制和医生的评估。 在心脏支架未被集采前，心内科很大一部分收入来自支架。集采后，很多心内科医生收入骤减，甚至有心内科医生表示，“干不下去了。” 有人可能会说，医生就该救死扶伤，天天想着挣钱怎么行。但是要知道，冠脉介入手术需要暴露在X线下完成，医生要穿着重达15斤的铅衣在手术室站几个小时，对身体的影响很大。而这样的一场手术费用也就2000-3000多元，到单个医生手里就更少了。 集采后，不少心内科医生还会被下达集采支架使用量指标，如果无法完成集采用量，或者超年度医保支付额度，医生们还会面临扣工资的风险。 医用耗材降价了，但作为冠心病治疗的实施者，如何调动他们的积极性，让他们的技术不是“白菜价”，提高“阳光收入”似乎是更需要考虑的问题。 政策的制定者也意识到这个问题。今年，在一场国务院常务会议中，总理提到要落实集采医保资金结余留用政策，推进薪酬制度改革，合理提高医务人员收入，更好调动积极性。
结余留用政策是将国采高耗值器械降价后为医保资金预算节约的费用，按照一定比例返还给定点医疗机构，与医疗机构和医务人员共享改革红利。也就是说，医保资金结余部分，可以给医院留用，用于给医生发奖金，或者投入到学科建设中。 但就眼见为实调查了解到，目前医保结余留用政策落实的并不算到位，很多医生都没有见过这笔钱，有心内科医生透露，“即使有也没有多很多”。 不可否认，心脏支架集采的确降低了患者的就医成本，让确有必要做支架手术的人解除了后顾之忧。但如果医生的劳动价值没能得到体现，那么利益还会从新的地方滋长。想要彻底改变集采后诊疗中的乱象，客观评价医生的技术价值可能是更重要的一环。 （本文采访人员均为化名） 【参考资料】 本文系网易号（眼健为实）原创稿件，未经授权不得转载。
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发表于 2022-11-25 11:01:45
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