协和李延峰：阿尔茨海默病无症状期相当漫长，早期诊断...

michaelr

https://www.sohu.com/a/765950571 ... 1522749B0NBgYU_1467

出品 | 搜狐健康

作者 | 北京协和医院神经科主任医师 李延峰

编辑 | 吴施楠

最近，美国FDA通过了一个治疗阿尔茨海默病的新药lecanemab（仑卡奈单抗）上市的批准，该药的适应症是治疗早期阿尔茨海默病，对于中晚期阿尔茨海默病患者，由于不是适应症，如果用药也只能是超适应症用药（off-label use），是否属于合理用药，则是另外一个需要讨论的话题。本文主要讨论的是阿尔茨海默病早期诊断的问题，因为仑卡奈单抗非常贵，而且是长期用药，所以讨论这个问题确实非常有必要。

随着对于阿尔茨海默病认识的不断深入，临床上把阿尔茨海默病分为三个阶段，即临床前阶段， 阿尔茨海默病所致轻度认知障碍阶段及阿尔茨海病痴呆阶段， 而阿尔茨海默病痴呆阶段又分为轻、中、重三个时期， 这些阶段和分期是阿尔茨海默病疾病的连续过程中的人为划分。临床上所指的阿尔茨海默病早期诊断，即在疾病进展到中晚期之前，就对患者罹患该病所做出的正确诊断。下面我们就这个三个阶段逐一进行介绍，大家也就会明白为什么早期诊断阿尔茨海默病并非易事了。

第一阶段：临床前阶段

阿尔茨海默病的第一个阶段是临床前阶段，这个阶段是从患者脑内开始有阿尔茨海默病的病理改变开始，到这些病理改变逐渐加重到让患者开始出现记忆障碍症状之前，这个加重的过程大概要持续20年以上。因为在这个阶段患者会没有任何症状，所以不管是医师还是患者自己都不会知道患者有没有患上阿尔茨海默病，但是通过脑脊液或颅脑PET来检查患者有没有一些阿尔茨海默病痴呆标志物的异常，也就是间接地了解患者是不是开始有了阿尔茨海默病的病理改变。

大家可能会问一个问题，一个没有任何症状的人，怎么会去做这些费事费钱的检查呢，除非患者有家族史，属于遗传性AD，另外还有一种可能，就是患者通过基因检查，属于阿尔茨海默病的高危人群，自愿做PET检查并进行长期随访。但是，即使通过PET发现有阿尔茨海默病的相关病理证据，是不是能诊断阿尔茨海默病临床前阶段仍然难以确定，因为有些正常人也会有相似的PET检查结果。因此在这个阶段做出早期诊断基本上是不太现实的，进行治疗也就更加需要进行研究。

第二阶段：轻度认知障碍阶段

当进入到疾病的第二阶段，也就是阿尔茨海默病所致轻度认知障碍阶段，在这个阶段，脑内的病理改变相对比较严重了，患者会出现记忆障碍，通过客观的记忆检查也能证实患者的记忆出现问题，但是患者的日常生活能力和社会能力并没有受到影响，所以还不能说是痴呆，仅能诊断为轻度认知障碍，如果是阿尔茨海默病所致轻度认知障碍，大概率会在5年后进展到痴呆阶段。可是，轻度认知障碍并不是阿尔茨海默病所专属的疾病诊断，许多临床情况可以导致轻度认知障碍，情绪障碍、营养代谢疾病或其它变性疾病均可以导致轻度认知障碍，这些情况导致的轻度认知障碍，可以通过针对病因进行治疗，患者的记忆情况会随着治疗而好转。

为了确定轻度认知障碍是否是阿尔茨海默病导致，最好的办法是观察症状的进展情况，如果持续加重，就可以做相应的PET检查，如果是阳性结果， 诊断的准确率会大大提高， 这是一项非常需要慎重和临床经验的工作，对轻度认知障碍患者中做出由阿尔茨海默病所致的结论，将对患者的未来生活产生极大的影响。

第三阶段：痴呆阶段

最后患者会进入疾病的第三阶段，也就是痴呆阶段，即患者的认知障碍开始对生活和社会能力产生影响，患者在功能上开始依赖他人的帮助。典型的患者当然会容易诊断，但是由于有些早期的轻症患者，因为症状轻且波动，进展慢，或者是合并了其它医学情况，就不容易进行诊断，尽管客观检查，如PET或者脑脊液的阿尔茨海默病痴呆标志物的检查结果有助于诊断，但是考虑到病史采集、各项检查的人为误差，诊断仍然是需要临床经验的复杂问题。

因此，阿尔茨海默病的早期诊断是一件相对困难的工作，当我们强调早期诊断的重要性时，不要忽视早期诊断的复杂性，正是因为影响早期诊断是否正确的因素很多，通过早期诊断并进行治疗临床药物研究，所获得的治疗有效的结论也是需要用时间来进行检验的。